Atualização dos sinais de alarme para imunodeficiência em crianças 

Atualmente, de acordo com dados recentes da União Internacional de Sociedades de Imunodeficiência (IUIS), mais de 550 doenças fazem parte do grupo dos erros inatos da imunidade (EII). Devido à grande quantidade de condições, elas são organizadas em tabelas que agrupam EII com características semelhantes. Por se tratarem de enfermidades raras, o diagnóstico exige um alto nível de suspeição clínica. Para auxiliar nesse processo, em 1993 foram criadas listas de sinais de alarme para EII, que vêm sendo constantemente atualizadas com base nas principais evidências científicas disponíveis. 

É fundamental compreender que os sinais de alarme não representam critérios diagnósticos. Portanto, eles não devem ser usados como indicação absoluta para investigação, nem a avaliação clínica deve ser limitada exclusivamente aos sinais contidos nessas listas. 

Em 2024, a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) publicou uma nova atualização da lista de sinais de alerta para crianças. Os principais aspectos dessa nova versão serão comentados a seguir. 

Sinais de Alarme para erros inatos da imunidade (EII)

1. História familiar (suspeita/diagnóstico de EII ou consanguinidade) 

• A história familiar há tempos integra a lista de sinais de alarme para EII, mas nesta atualização foi enfatizada a relevância da história de consanguinidade. A presença de uma história familiar positiva é um dos fatores que mais aumenta a suspeita de um possível EII, uma vez que essas condições são de origem genética. Por sua vez, o relato de consanguinidade eleva a probabilidade de ocorrência de doenças com padrão de herança autossômica recessiva, característica comum a diversos tipos de EII.

2. Infecções com frequência aumentada (considerar faixa etária), curso prolongado ou não esperado e/ou por micro-organismos não usuais/oportunistas 

• Mais do que indicar um número específico de infecções como sinal de alarme, é fundamental levar em conta a faixa etária da criança, já que crianças menores são mais suscetíveis a infecções do que as mais velhas. Além disso, é essencial considerar o contexto da infecção. A presença de evolução clínica aquém do esperado ou a detecção de micro-organismos que normalmente não causam doença em indivíduos saudáveis aumenta a suspeita de uma possível condição imunológica subjacente.

3. Diarreia crônica de início precoce 

• Crianças com EII podem estar susceptíveis a quadros recorrentes ou crônicos de diarreia, porém muitas outras condições clínicas podem se associar a diarreia. Por isso, se destaca o início precoce da diarreia, o que diminui o número de diagnósticos diferencias e aumenta o grau de suspeição para EII, tanto considerando diarreia infecciosa quanto doença inflamatória intestinal de início precoce e quadros diarreicos de etiologia autoimune. 

4. Quadros alérgicos graves 

• Doenças alérgicas de início muito precoce ou gravidade maior que o usual podem refletir desregulação do sistema imunológico, o que ocorre em diversos EII.

5. Eventos adversos vacinais não usuais (BCG e outras vacinas com micro-organismos vivos) 

• Naturalmente, assim como outros medicamentos, os imunizantes podem desencadear eventos adversos. Embora alguns desses eventos possam estar relacionados com aplicação incorreta da vacina ou a características próprias do imunizante, reações mais graves devem levar à consideração de uma possível suscetibilidade individual do indivíduo vacinado, especialmente no caso de vacinas com microrganismos vivos.

6. Características sindômicas 

• Diversas síndromes genéticas podem estar associadas a alterações imunológicas e maior suscetibilidade a infecções. Assim, crianças com características sindrômicas obviamente necessitam de investigação genética e, em alguns casos, de avaliação imunológica.

7. Déficit de crescimento pondero-estatural 

• Assim como em outras condições crônicas, crianças com EII podem apresentar crescimento abaixo do esperado para a faixa etária e o alvo genético. Por isso, especialmente na presença de outros sinais de alarme, crianças com déficit pondero-estatural devem ser consideradas para investigação imunológica.

8. Febre recorrente ou persistente sem identificação de agente infeccioso ou malignidade 

• Dentro do amplo grupo dos EII estão incluídas as doenças autoinflamatórias, muitas das quais apresentam febre recorrente ou periódica como uma de suas principais manifestações. Nesse contexto, crianças com episódios febris frequentes, especialmente na ausência de um agente infeccioso óbvio, devem ser submetidas à investigação.

9. Autoimunidade precoce ou combinada, principalmente citopenias e endocrinopatias 

• Manifestações autoimunes, como anemia, plaquetopenia autoimune e endocrinopatias, são frequentemente observadas em diversos EII. Além disso, o desenvolvimento de múltiplas doenças autoimunes ou a apresentação clínica precoce em relação à idade habitual podem ser indicativos de EII.   

10. Malignidades precoces, incomuns e/ou recorrentes 

• Da mesma forma que alterações imunológicas podem favorecer o desenvolvimento de autoimunidade, alguns EII apresentam forte associação com malignidade. 

Conclusão  

Muitos pacientes com erros inatos da imunidade (EII) sequer têm a oportunidade de receber um diagnóstico, enquanto inúmeros outros enfrentam complicações e morbidades antes de serem finalmente identificados.  

Os sinais de alarme para EII têm como objetivo conscientizar médicos e profissionais de saúde sobre esse grupo de doenças, permitindo que, diante de um possível caso, esses sinais sejam reconhecidos e o paciente seja encaminhado para investigação adequada com o especialista.  

Geralmente, o pediatra é o primeiro profissional a avaliar essas crianças. Por isso, é fundamental que esses especialistas estejam familiarizados com os sinais de alerta associados a essas condições.