Avaliação geral simplificada do aparelho locomotor na pediatria: pGALS  

As queixas musculoesqueléticas são frequentes na prática pediátrica, e a maioria é benigna e autolimitada. No entanto, é crucial diferenciar a condições normais de doenças significativas, como artrite idiopática juvenil, infecções, malignidades e lesões ósseas e/ou articulares. Muitos médicos relatam sentir-se despreparados para realizar avaliações musculoesqueléticas em crianças devido à falta de treinamento específico. Visando suprir essa deficiência, o pGALS foi adaptado de um exame utilizado em adultos, o GALS, com modificações voltadas para a avaliação infantil. O exame é eficaz, sensível e pode ser realizado em cerca de dois minutos. 

Indicação para a realização do pGALS 

O pGALS é útil para a avaliação clínica quando há sinais que sugerem uma possível doença musculoesquelética. Ele é especialmente importante em cenários clínicos específicos e quando há suspeita de doença articular inflamatória. Vale lembrar que crianças com artrite idiopática juvenil (AIJ) podem não se queixar explicitamente de dor, devido à cronicidade do quadro, e seus sintomas podem ser vagos e mal localizados. Além disso, sugerimos que o pGALS seja realizado em crianças descritas pelos pais como “desajeitadas” ou com dificuldades de coordenação e mobilidade. Embora o termo “criança desajeitada” geralmente sugira considerações neurológicas, não é raro que crianças com problemas musculoesqueléticos, incluindo doenças inflamatórias, apresentem marcha anormal, quedas frequentes ou dificuldades de destreza. Nesse contexto, recomendamos incluir o pals. como um exame mínimo de avaliação.  

Sinais de alerta para doenças reumáticas 

Agrupando sintomas importantes para a avaliação de crianças com suspeita de doenças inflamatórias e/ou musculoesqueléticas, o pGALS deve ser realizando quando há febre persistente, claudicação, atraso ou regressão motora, doença crônica associada a manifestações musculoesqueléticas, como as doenças inflamatórias intestinais, rigidez matinal ou após longos períodos de repouso, prejuízos funcionais, como dificuldade para escrever, brincar ou regressão de habilidades motoras, mudanças no comportamento, como irritabilidade ou problemas para dormir, e, ainda, quando a criança é “desajeitada” na ausência de doença neurológica. É importante frisar que todas as articulações devem ser examinadas, uma vez que o envolvimento articular pode ser assintomático, pois a ausência de queixas de dor não exclui a possibilidade de artrite. Os sinais de alerta que indicam a realização imediata da avaliação com encaminhamento para especialista incluem febre, adinamia, perda de peso, sudorese noturna, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor óssea — principalmente se unilateral — despertar noturno persistente devido à dor e incongruência entre a história fornecida e os achados clínicos. 

Exame geral das articulações 

Objetivando um exame eficaz e capaz de detectar anomalias corretamente, como assimetrias, atrofia muscular, ou limitação articular, é necessário conhecer as amplitudes normais de movimento, sempre comparando com o lado contralateral, e a presença de sinais de dor. O exame envolve a observação da marcha e avaliação dos movimentos dos braços, pernas e coluna. A criança deve estar descalça e vestida com roupas leves para facilitar a observação. É crucial observar os sinais de desconforto, tanto verbais quanto não verbais, que possam sugerir patologias subjacentes, como expressões faciais de dor, retirada de um membro ou recusa em continuar o exame. 

Variantes normais do desenvolvimento musculoesquelético  

Além de buscar sinais de patologias, o examinador deve estar ciente das variantes normais da marcha, alinhamento das pernas e marcos normais do desenvolvimento motor. É importante salientar que variantes normais não causam dor nem alterações funcionais. Alguns exemplos de variação normais: andar na ponta dos pés até os três anos de idade, caminhar com os dedos voltados para dentro entre os três e oito anos, metatarso adulto, que se resolve até os seis anos em sua maioria, genu varo, que se nota por volta de um ano e se resolve até os 18 meses, genu valgo, que é muito evidente aos quatro anos e se resolve até os sete anos em sua maioria, pé plano, que se resolve até os 6 anos e dedos tortos, que geralmente se corrigem com o suporte de peso. 

Quando encaminhar uma variante normal para o especialista? 

Existem casos em que as variantes normais devem ser encaminhadas para o especialista, quando, por exemplo, as alterações persistem além da faixa etária esperada, os achados são progressivos ou assimétricos, existe baixa estatura ou características dismórficas associadas, as alterações são dolorosas ou causam limitação funcional, há regressão ou atraso nos marcos motores, o exame articular é anormal em outros segmentos e há suspeita de doença neurológica ou atraso no desenvolvimento motor. 

Condução do exame do aparelho locomotor 

Dicas para a avaliação do pGALS: observe sinais verbais e não verbais de desconforto, avalie cuidadosamente a presença de assimetrias, como diferenças na massa muscular, edema das articulações ou variações na amplitude de movimento, considere padrões clínicos importantes, como hipermobilidade aparentemente não benigna, avalie características físicas marfanoides, como estrutura corporal alta e delgada, com envergadura maior que a estatura, ou elasticidade exagerada da pele, e observe discrepâncias no comprimento das pernas e a presença de escoliose. 

Onde consultar o pGALS? 

O exame pGALS é uma abordagem estruturada que envolve uma avaliação sistemática do aparelho musculoesquelético. O exame é composto por várias etapas que se concentram em observar, palpar e avaliar a amplitude de movimento e sinais de dor. Na sequência, segue o passo-a-passo desse exame, retirado da publicação ilustrada disponível em português em https://www.pmmonline.org/media/hktpo55p/top-tips-pgals-manoeuvres_portuguese_intupdate_combined_2022.pdf, que tem como objetivo a sistematização do exame, para que nenhum ponto necessário à avaliação seja esquecido. 

Conclusão 

O pGALS é um exame articular simplificado voltado para a avaliação inicial do aparelho locomotor por não especialistas. Ele pode ser realizado rapidamente e é capaz de detectar diversas anormalidades que, se encontradas e encaminhadas precocemente, podem mudar o prognóstico articular e sistêmico dos pacientes com doenças reumáticas autoimunes.