Como prevenir afogamento de crianças?

O afogamento pode ocasionar desde graus leves de hipóxia a complicações mais graves, culminando em óbito¹. A maioria das vítimas de afogamento não fatal recupera totalmente sem déficits neurológicos, mas graves sequelas em longo prazo são observadas em pacientes que tiveram longos períodos de submersão (> 6 minutos), ou foram submetidos a tempo prolongado de reanimação cardiopulmonar (RCP)².

A encefalopatia hipóxica com ou sem edema cerebral é a causa mais frequente de morbimortalidade em pacientes hospitalizados vítimas de afogamento¹. Hoje, vamos falar da prevenção desse tipo de situação.

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Afogamento

Em 2002, o World Congress on Drowning e a Organização Mundial de Saúde (OMS) reformularam a definição de afogamento como “o processo de experimentar enfraquecimento respiratório por submersão/imersão em líquido”¹. As consequências do afogamento segundo essa reformulação são classificadas em: óbito, sem morbidade, com morbidade (categorizadas, por sua vez, em déficit moderado, déficit grave, estado vegetativo/coma ou morte encefálica)².

Expressões como afogamento “molhado”, “seco”, “secundário”, “ativo”, “próximo”, “passivo”, “silencioso”, em “água doce”, em “água salgada” e “quase afogamento” (“near-drowning”) não devem ser usadas^1,2. Segundo a American Academy of Pediatrics (AAP), o termo “quase afogamento” deve, inclusive, ser substituído pela expressão “afogamento não fatal”. A definição e a classificação revisadas em 2002 são bastante consistentes e devem ajudar na vigilância do afogamento e na coleta de informações epidemiológicas mais confiáveis e abrangentes².

O processo de afogamento é um continuum que pode ser interrompido se houver resgate em qualquer ponto desse processo, com sequelas variáveis, desde ausência de sintomas até a morte². Nos Estados Unidos, o afogamento é a principal causa de morte por lesão em crianças de 1 a 4 anos de idade e a terceira causa de morte por lesão não intencional entre crianças e adolescentes entre 5 e 19 anos².

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, 17 pessoas morrem afogadas todos os dias, três delas sendo crianças³. Ademais, o afogamento é a segunda causa de óbito em pacientes pediátricos com idades entre 5 e 14 anos e a terceira causa de morte externa em pacientes de todas as faixas etárias, no território brasileiro¹.

Os principais fatores de risco para afogamento incluem: extremos de idade, sexo masculino, condição socioeconômica, escolaridade, falta de supervisão e uso de bebidas alcóolicas¹.

Segundo a AAP, no período de 2013 a 2017, a maior taxa de afogamento nos Estados Unidos ocorreu na faixa etária de 0 a 4 anos (2,19 por 100.000 habitantes), com crianças de 12 a 36 meses de idade sob maior risco. A maioria das crianças se afoga em banheiras e baldes, enquanto a maioria dos pré-escolares se afoga em piscinas. O principal problema para essa faixa etária é a falta de barreiras para impedir o acesso imprevisto e não supervisionado à água, incluindo piscinas, banheiras de hidromassagem e água parada (baldes, banheiras e vasos sanitários).

De acordo com a Consumer Product Safety Commission (CPSC), 69% das crianças com menos de 5 anos não deveriam estar na piscina no momento de um incidente de afogamento².

Adolescentes com idades entre 15 e 19 anos têm a segunda maior taxa de afogamento fatal. Nessa faixa etária, pouco menos de 3/4 de todos os afogamentos ocorrem em ambientes de água natural. O aumento do risco de afogamento fatal em adolescentes pode ser atribuído a múltiplos fatores, incluindo superestimação de habilidades, subestimação de situações de risco, envolvimento em comportamentos de alto risco e impulsivos e uso de substâncias (o álcool é o principal fator de risco, contribuindo para 30% a 70% das mortes recreativas entre adolescentes e adultos nos Estados Unidos)².

Recomendações sobre prevenção

Algumas condições clínicas também possuem risco aumentado de afogamentos, como convulsões, transtorno do espectro autista (TEA) e arritmias cardíacas². Diante desse contexto, a AAP tem recomendações sobre a prevenção do afogamento em crianças².

As recomendações da AAP para pais e cuidadores são²:

• Crianças pequenas nunca devem ser deixadas sozinhas ou sob os cuidados de outra criança nem por um momento enquanto estiverem nos seguintes locais ou próximos a eles: banheiras, piscinas, spas, valas de irrigação, lagoas ou outros depósitos abertos de água;
• Os pais e cuidadores devem estar cientes dos riscos de afogamento em casa: assentos de banho infantil podem tombar e as crianças podem escorregar para fora deles e se afogar em alguns centímetros de água na banheira. Os bebês devem sempre estar com um adulto quando estão sentados em uma banheira;
• A água deve ser esvaziada de recipientes (como baldes) imediatamente após o uso. Para evitar o afogamento em banheiros, as crianças pequenas não devem ser deixadas sozinhas nesse ambiente. Travas nos banheiros podem ser úteis;
• Pais e responsáveis devem evitar o acesso das crianças ao banheiro, piscina ou água aberta sem supervisão;
• Sempre que bebês e crianças (nadadores não competitivos) estiverem dentro ou em volta de uma piscina, um adulto supervisor com habilidades de natação deve estar a uma distância de um braço, proporcionando constante “supervisão por toque”. Mesmo com crianças mais velhas e melhores nadadores, os olhos e atenção do supervisor adulto ainda devem estar constantemente focados na criança. Esse “Vigilante da Água” não deve estar envolvido em outras atividades que possam comprometer essa atenção, incluindo usar o telefone, socializar, cuidar de tarefas ou beber álcool e é necessário que haja uma transferência clara de responsabilidades de um “vigilante” para o seguinte. A supervisão deve ser próxima, constante e atenta. Em caso de emergência, o adulto supervisor deve ser capaz de reconhecer uma criança em perigo, realizar um resgate com segurança, iniciar a RCP e pedir ajuda. Os pais precisam reconhecer que os salva-vidas são apenas um tipo de proteção, e as crianças dentro e perto da água precisam de supervisão constante do cuidador, mesmo que um salva-vidas esteja presente;
• Para evitar o acesso não intencional, as famílias devem instalar uma cerca de isolamento de quatro pés e quatro lados que separe a piscina da casa e do resto do jardim com um portão de fecho automático. Famílias de crianças com TEA ou outras deficiências devem identificar perigos locais e trabalhar com a comunidade para a colocação de cercas em piscina e mitigação de perigos;
• As famílias podem considerar os alarmes suplementares de piscina e as coberturas com peso como camadas adicionais de proteção. No entanto, nem os alarmes nem as coberturas das piscinas substituem a vedação adequada e a supervisão de adultos. É importante ressaltar que alguns tipos de coberturas para piscinas, como coberturas solares de plástico fino, não devem ser usadas como um meio de proteção, pois podem aumentar o risco de afogamento;
• Pais, cuidadores e proprietários de piscinas devem aprender a realizar a RCP. No caso dos Estados Unidos, a AAP recomenda que seja mantidos um telefone e um equipamento de resgate aprovado pela Guarda Costeira (por exemplo, boias de vida, coletes salva-vidas e uma ferramenta de alcance, como um bandido de pastor) ao lado da piscina. Crianças mais velhas e adolescentes devem aprender RCP;
• Crianças e seus pais devem aprender a nadar e habilidades de segurança da água. Como as crianças se desenvolvem em ritmos diferentes, nem todas estarão prontas para aprender a nadar exatamente na mesma idade.

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Há evidências de que as aulas de natação podem reduzir o risco de afogamento, incluindo crianças de um a quatro anos. A decisão de um pai sobre iniciar aulas de natação ou habilidades de sobrevivência em água em uma idade precoce deve ser individualizada com base na frequência de exposição à água, maturidade emocional, limitações físicas e cognitivas da criança e problemas de saúde relacionados às piscinas. Os pais devem ser lembrados de que as aulas de natação não “afogam” uma criança de qualquer idade.

É fundamental que os instrutores de natação enfatizem essa mensagem, bem como a necessidade de supervisão constante em torno da água. A capacidade de nadar deve ser considerada como apenas uma parte da competência em termos de recursos hídricos e um plano de proteção envolvendo supervisão próxima, constante e atenta; uso de coletes salva-vidas; treinamento em RCP e uso de desfibrilador externo automático (DEA); e salva-vidas. As crianças precisam aprender a nunca nadar sozinhas e nunca nadar sem a supervisão de um adulto;

• Os pais devem monitorar o progresso de seus filhos durante as aulas de natação e continuar suas aulas pelo menos até que a competência básica para nadar seja alcançada. Habilidades básicas de nado incluem: habilidade para entrar na água, girar, impulsionar-se por pelo menos 25 metros, flutuar ou pisar na água, e então sair da água;
• Sempre que uma criança visitar um local onde exista acesso à água (por exemplo, piscina, banheira de água quente, água aberta), os pais/responsáveis devem avaliar cuidadosamente as instalações para garantir que as barreiras básicas estejam instaladas, como fechaduras, cercas com portões fechados em bom estado de funcionamento e garantir que a supervisão seja consistente com as recomendações anteriores;
• Todas as crianças e adolescentes devem ser obrigados a usar coletes salva-vidas sempre que estiverem em embarcações, e todos os adultos devem usar coletes salva-vidas para modelar comportamentos seguros e facilitar sua capacidade de ajudar seus filhos em caso de emergência. As crianças pequenas e os não-nadadores devem usar coletes salva-vidas quando estiverem perto da água e quando estiverem nadando. Os pais e cuidadores devem assegurar que qualquer colete salva-vidas atenda aos requisitos de segurança. Os pais não devem usar braçadeiras infláveis, anéis de pescoço ou boias como coletes salva-vidas. Esses objetos podem esvaziar e não são projetados para manter os nadadores seguros;
• Saltar ou mergulhar na água pode resultar em lesão espinhal. Os pais e as crianças devem conhecer a profundidade da água e a localização dos perigos subaquáticos antes de saltar ou mergulhar ou permitir que as crianças saltem ou mergulhem;
• Ao selecionar um local de água aberto no qual seus filhos nadarão, os pais devem selecionar locais com salva-vidas e áreas designadas para nadar. Mesmo para os nadadores mais fortes, é importante considerar o clima, as marés, as ondas e as correntes de água na escolha de um local seguro para a natação recreativa. Os nadadores devem saber o que fazer em caso de correnteza – nadar onde houver um salva-vidas e, se for pego em correnteza, permanecer calmo e nadar para fora da costa paralelamente à correnteza (não tentar nadar contra a correnteza) ou pisar na água até que esteja seguramente fora da correnteza e seja capaz de retornar à costa ou pedir ajuda;
• No caso de países onde o inverno é rigoroso, a AAP recomenda que pais e filhos devam reconhecer riscos de afogamento durante estações frias. As crianças devem abster-se de caminhar, patinar ou andar em gelo que esteja em finas camadas descongelando em qualquer massa de água.

A AAP recomenda que os pediatras: aconselhem as famílias de crianças com distúrbios convulsivos, TEA e arritmias cardíacas sobre seu maior risco de afogamento; aconselhem os adolescentes e seus pais sobre o aumento do risco de afogamento quando o álcool ou drogas ilícitas são consumidos durante passeios de barco ou natação; ajudem os pais e as crianças a terem uma discussão aberta sobre as habilidades da criança na água, não superestimando essa capacidade e trabalhem para aumentar o acesso a programas de natação para crianças de famílias de baixa renda e e com déficits de desenvolvimento.

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As recentes recomendações da AAP para prevenção de afogamento em crianças enfatizam o crucial papel do pediatra na prevenção do afogamento, aconselhando as famílias e trabalhando em suas comunidades para melhorar a segurança, especialmente em torno de piscinas, lagos e em comunidades náuticas.