Importância do tratamento da asma para prevenção de complicação clínica pediátrica

A asma é uma doença prevalente no mundo: estima-se que cerca de 300 milhões de pessoas sofrem de asma e cerca de mil mortes ocorrem por dia, principalmente em países em desenvolvimento, sendo a maioria delas evitável.¹ Trata-se de uma doença heterogênea caracterizada pela inflamação da via aérea e hiperreatividade brônquica. Seu diagnóstico baseia-se no histórico de sintomas respiratórios padrões e evidência de limitação variável do fluxo expiratório, que deve ser documentado a partir da prova broncodilatadora na espirometria e outros testes adicionais, caso necessário. Os sintomas da asma são chiado, tosse, aperto no peito e falta de ar que podem piorar no turno da noite ou da manhã e variar ao longo do tempo em intensidade, além de poderem ser desencadeados por fatores externos, como exercícios, exposição a alérgenos e mudanças climáticas.¹

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Manejo da doença

O tratamento da asma tem como base dois pilares: controle dos sintomas e redução dos riscos (associados às exacerbações, limitação persistente do fluxo aéreo ou efeitos colaterais).¹ O controle dos sintomas e o risco podem ser discordantes, pois pacientes com poucos sintomas ou nenhum ainda podem ter exacerbações graves devido a fatores externos, como infecções virais, exposição a alérgenos ou poluição.¹

O manejo da asma envolve a avaliação dos sintomas e dos fatores de risco para exacerbações, declínio da função pulmonar e reações adversas aos medicamentos. Além disso, é essencial ajustar a medicação e considerar comorbidades, como obesidade, alergias alimentares e refluxo gastroesofágico. O manejo da asma do paciente deve ser revisado com base nos objetivos do tratamento, reavaliando os fatores que influenciam os sintomas.¹ Como a asma é uma doença inflamatória, a base do tratamento inclui o uso de corticoides inalatórios (CI) desde o diagnóstico. Além disso, é crucial informar o paciente de que o uso isolado de beta-agonistas de curta duração, como o salbutamol, pode aumentar o risco de exacerbações graves, visitas à emergência e comprometer a adesão à terapia de manutenção.¹

Em relação à população pediátrica, devemos iniciar o manejo da asma a depender de como o paciente se apresenta para nós.¹

• Se apresentar sintomas um ou dois dias por semana, devemos iniciar baixa dose de corticoide inalatório (CI) sob demanda, quando houver utilização de beta-agonista de curta duração (SABA) (step 1).¹
• Se os sintomas forem presentes entre dois e cinco dias por semana, devemos iniciar CI em baixa dose regularmente e SABA conforme necessário (step 2).¹
• Se os sintomas ocorrerem na maioria dos dias da semana ou haja pelo menos um despertar noturno por semana, uma das opções é começar com CI baixa dose e broncodilatador de longa duração (LABA) (step 3).¹ As outras duas opções de tratamento para o step 3 são: doses moderadas de CI + SABA conforme necessidade ou dose muito baixa de CI-formoterol na estratégia MART (terapia de manutenção e resgate).¹
• Se os sintomas forem diários, houver despertar noturno mais de uma vez na semana e/ou declínio da função pulmonar, o recomendado é iniciar com CI dose média e LABA ou já até referenciar para o especialista (step 4).¹ Curto uso de corticoide oral pode ser necessário para crianças que apresentem exacerbação.¹

Uma vez iniciado o tratamento da asma em um dos steps descritos, caso o paciente não alcance o controle da doença, pode ser necessário subir o step, sempre revendo o diagnóstico, a técnica inalatória e fatores de risco modificáveis.¹

No step 3, uma das condutas preconizadas é justamente o uso de CI em associação com LABA. O estudo VESTRI, randomizado e duplo-cego, publicado pela New England Journal of Medicine (NEJM), avaliou 6208 crianças de 4 a 11 anos, no qual mostrou que o propionato de fluticasona associado ao salmeterol foi não inferior à mesma dose de fluticasona isolado em relação ao perfil de segurança.^2*  

Já no estudo AUSTRI, ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego e de 26 semanas, que incluiu 11.679 pacientes acima de 12 anos, o grupo fluticasona associado a salmeterol demonstrou não inferioridade ao grupo fluticasona isolado em relação a efeitos adversos graves.³ Além disso, tal grupo ainda apresentou um menor risco de eventos relacionados à exacerbação.^{3^} Esses dois estudos evidenciam como é essencial a terapia de manutenção para reduzir o risco de exacerbações na asma.

Uma vez prescrito o tratamento, a reavaliação quanto aos sintomas deve ocorrer em cada consulta, e um dos pontos principais do acompanhamento é a checagem da técnica inalatória.¹ Ao prescrevermos um medicamento inalatório, é essencial conhecermos as formulações e dispositivos disponíveis no mercado. O propionato de fluticasona / salmeterol encontra-se nas apresentações spray e diskus, que apresentam diferentes benefícios. Ambos os dispositivos apresentam dosador individual, permitindo reconhecer o número exato de doses que ainda restam, o que facilita o controle para os pais.⁴

A vantagem do dispositivo em spray para crianças é poder utilizar juntamente com o espaçador, e, dessa forma, não há necessidade de coordenação entre o acionamento do dispositivo e inalação da medicação.⁵ Já a vantagem do dispositivo diskus é o fato de que ele apresenta um fluxo inspiratório mínimo de 30L/min para sua inalação, o que é interessante para pacientes com baixo fluxo inspiratório.⁶ Além disso, por ser um dispositivo do tipo inalador de pó seco, não necessita da coordenação com a inspiração.⁷

Nesse sentido, temos que ter em mente:

1. A base do manejo da asma é o uso de CI, independente dos steps, e a associação com LABA nos steps mais avançados;¹
2. O momento da prescrição do medicamento e escolha do dispositivo inalatório deve estar atrelado à checagem da técnica inalatória e adequá-la à realidade do paciente;¹
3. Não é recomendado o uso de broncodilatadores de curta duração sob demanda, de maneira isolada.¹

Esses compõem alguns dos itens essenciais do tratamento da asma para reduzir risco de complicações associadas a ela, como exacerbações, declínio da função pulmonar e efeitos adversos dos medicamentos.¹

*27 pacientes no grupo fluticasona-salmeterol e 21 no grupo fluticasona isolada apresentaram um evento grave relacionado à asma (todos resultaram em hospitalizações). A taxa de risco comparativa entre fluticasona-salmeterol e fluticasona isolada, para efeitos adversos graves relacionados à asma, foi de 1,28 [intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,73 a 2,27], demonstrando a não inferioridade da combinação fluticasona-salmeterol (P = 0.006).²

^67 pacientes apresentaram 74 eventos graves relacionados à asma, dos quais 36 ocorreram em 34 pacientes no grupo fluticasona-salmeterol e 38 em 33 pacientes no grupo fluticasona isolada. A razão de risco para eventos graves relacionados à asma no grupo fluticasona-salmeterol foi de 1,03 (IC de 95%, 0,64 a 1,66), demonstrando a não inferioridade do tratamento (P = 0,003). O risco de uma exacerbação grave da asma foi 21% menor no grupo fluticasona-salmeterol em comparação com o grupo fluticasona isolada (razão de risco, 0,79; IC de 95%, 0,70 a 0,89). Exacerbações graves ocorreram em 480 de 5834 pacientes (8%) no grupo fluticasona-salmeterol em comparação com 597 de 5845 pacientes (10%) no grupo fluticasona isolada (P<0,001).

IC = intervalo de confiança