Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica - Dispositivos inalatórios em pediatria

A Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), organizada pelo Departamento de Doenças Respiratórias, trouxe assuntos muito frequentes e pertinentes para a prática do pediatra e do pneumologista pediátrico. Na sessão “Asma na Prática”, a Dra. Paula Maia (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG) destacou o uso correto de dispositivos inalatórios no tratamento da doença, conforme sintetizado abaixo. 

Deposição pulmonar 

Quando o paciente inala o medicamento, o fármaco é liberado sob a forma de partículas que precisam chegar nos pulmões para que ocorra o efeito desejado. No entanto, algumas não conseguem devido a sua velocidade e inércia.  

A deposição de partículas nos pulmões ocorre devido aos seguintes mecanismos: 

• Impactação por inércia: ocorre principalmente com partículas maiores em boca, nariz e orofaringe, diminuindo a quantidade do medicamento que chega aos alvéolos; 

• Sedimentação por gravidade: as partículas, em geral de tamanho intermediário, sofrem efeito da gravidade, sedimentando-se (“caindo”) nas vias aéreas inferiores (brônquios e bronquíolos); 

• Difusão (Browniano): partículas muito pequenas (<1 mcm) seguem trajetórias aleatórias e se depositam nas vias aéreas mais periféricas, próximas aos alvéolos. 

 Como gerar um aerossol? 

1. Nebulizadores 

• Convencionais (a jato): Possuem uma barreira que separa o medicamento e a inalação. São mais demorados, dificultando o tratamento de crianças; 

• Ultrassônicos: São mais rápidos que os convencionais. Possuem uma barreira que age por vibração, por aquecimento, com a partícula, o que impede o uso de algumas classes medicamentosas, como corticoides inalatórios; 

• MESH (membrana vibratória): Possuem micro-orifícios em membrana vibratória, permitindo a passagem do aerossol. Nesse caso, a higienização deve ser muito cuidadosa para não danificar o aparelho. São rápidos, portáteis (alguns têm carregamento por USB), mas são aparelhos de maior custo; 

• SMARTS: Novos nebulizadores, desenvolvidos para superar limitações. Eles analisam o padrão respiratório do paciente para determinar o momento da oferta do medicamento durante a inspiração e reduzir a perda de aerossol durante a expiração e a variação na inalação do medicamento durante o tratamento. No entanto, há medicamentos licenciados para uso com nebulizadores específicos.  

1. Aerossóis dosimetrados 

• HFA (substituiu o CFC) 

1. Inaladores de pó seco 

• No Brasil, o disponível é o Turbuhaler (mas seu uso é bastante difícil até para adultos).  

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Novidades na terapia inalatória 

A Dra. Paula mostrou um estudo publicado esse ano (A perspective current and past modes of inhalation therapy , de Mangana e colaboradores) que trouxe novidades sobre o assunto, como novas terapias de inalação para o tratamento da covid-19 com triazavirin ou remdesivir. Outra novidade são os estudos pré-clínicos em animais sobre vacinas por inalação de aerossol, que têm se mostrado mais eficazes na indução de resposta imunológica devido à ação direta nas vias respiratórias. Por fim, o uso de nanofármacos no futuro parece ser bastante promissor para melhorar a eficácia do medicamento, aumentando sua absorção, superando barreiras biológicas e minimizando efeitos colaterais.  

Otimizando a terapia inalatória com espaçadores 

Dois estudos citados durante a aula mostraram que as técnicas inalatórias continuam ruins, o que acarreta na redução da deposição pulmonar do broncodilatador de 20% para 7% com consequente péssimo controle da asma e aumento de efeitos colaterais. Para melhorar, é essencial que a técnica seja reavaliada. (A systematic review of instruments aimed at evaluating metered-dose inhaler administration technique in children, Rodriguez-Martínez e colaboradores, 2017; A systematic review of methods of scoring inhaler technique, De Vos e colaboradores, 2021). 

Outro estudo apresentado pela palestrante foi o de Csonka e colaboradores, publicado em 2021 (Optimal administration of bronchodilators with valved holding chambers in preschool children: a review of literature). Nele, os autores destacam o uso otimizado de espaçadores em pré-escolares: 

1. Explique à criança sobre o que e o porquê. Acalme-a; 

1. Posição sentada, com sustentação da cabeça. Um ou dois adultos presentes; 

1. Remova a tampa do medicamento; 

1. Agite vigorosamente o medicamento por 5 vezes; 

1. Adapte o spray ao espaçador; 

1. Ajuste a máscara ou o bocal; 

1. Se houver choro ou resistência, acalme a criança; 

1. Dispare o jato; 

1. Deixe a criança respirar 5 vezes; 

1. No caso de um novo jato, repita a partir do item 4.  

De acordo com o Global Initiative for Asthma (GINA) 2024, o espaçador deve ser lavado com detergente uma vez por mês, para evitar carga estática. O GINA também fala que a máscara com espaçador pode ser usada até 4 a 5 anos de idade, mas na realidade é difícil (costuma ser mais efetivo aos 6-7 anos).   

Além dessas observações acima, é essencial que haja contagem de doses para que o paciente não fique usando o frasco sem o medicamento. Não se deve colocar o frasco dentro da água nem pesá-lo. O ideal seria que houvesse contagem das doses, como acontece com os MDI (metered-dose inhaler) com contadores, mas não é dessa forma com muitos medicamentos.  

Pacientes em ventilação mecânica e traqueostomizados 

Estudos mostrados pela palestrante: 

1. Inhalation therapy in patients with tracheostomy: a guide to clinicians (Ari & Fink, 2017) 

A inaloterapia é complexa em pacientes com traqueostomia (TQT). Os desafios decorrem de vários fatores ligados à oferta de medicamentos por esta via. No entanto, pouco se sabe sobre a inaloterapia nestes pacientes. 

1. Albuterol Delivery via Facial and Tracheostomy Route in a Model of a Spontaneously Breathing Child (Cooper & Berlinski, 2015) 

“Em um modelo pediátrico, o efeito da mudança da via de administração da face para a traqueostomia foi variável e depende do dispositivo de administração e do padrão respiratório. Não houve vantagem em usar uma técnica assistida para melhorar a administração de aerossol. O tamanho das partículas de um inalador dosimetrado diminuiu após viajar através de um tubo de traqueostomia pediátrica. Uma redução no diâmetro interno de um tubo de traqueostomia prejudicou a administração de aerossol”. 

1. A narrative review on trans-nasal pulmonary aerosol delivery (Li e colaboradores, 2020) 

Nos últimos anos, o uso de aerossol transnasal via cateter nasal de alto fluxo tem expandido. No entanto, apesar de ser uma técnica promissora, seu uso ainda tem limitações decorrentes do dispositivo e também do diagnóstico do paciente.