Natremia pós transplante renal

O estudo “Saline versus balanced crystalloids for hydration post-kidney biopsy” investiga a eficácia e segurança de fluidos isotônicos (solução salina a 0,9% e cristaloides balanceados) na hidratação pós-biópsia renal percutânea em pacientes pediátricos. A hidratação intravenosa é essencial nesse contexto para prevenir complicações, como hiponatremia e alterações no equilíbrio hidroeletrolítico. A pesquisa teve como objetivo avaliar as diferenças nos parâmetros bioquímicos associados a essas duas opções e identificar qual delas apresenta melhores resultados clínicos. 

É importante frisar que a administração de soluções hipotônicas pode levar a um desequilíbrio eletrolítico significativo, especialmente em crianças com maior suscetibilidade ao aumento da secreção de vasopressina, como ocorre em situações de estresse fisiológico, dor ou pós-operatório. Esse aumento de vasopressina pode aumentar a retenção de água livre e diminuir os níveis de sódio sérico, resultando em hiponatremia dilucional. A hiponatremia pode causar sintomas graves, como alterações neurológicas, convulsões e, em casos extremos, morte. 

Com base nessas preocupações, o uso de soluções isotônicas, como solução salina a 0,9% e cristaloides balanceados, tem sido preferido em contextos pediátricos em detrimento de soluções hipotônicas, uma vez que essas opções minimizam o risco de hiponatremia e oferecem maior segurança no manejo hidroeletrolítico. Esse estudo reforça a importância de evitar fluidoterapia hipotônica em crianças submetidas a procedimentos invasivos como biópsias renais, priorizando intervenções que promovam estabilidade eletrolítica e metabólica. 

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Metodologia 

O estudo foi realizado no hospital universitário de Kobe, no Japão, entre abril de 2021 e março de 2023. Foram incluídas 61 crianças com idades entre 1 e 19 anos que foram submetidas à biópsia renal percutânea. Os participantes foram divididos em dois grupos: 34 crianças receberam solução salina entre abril de 2021 e março de 2022, enquanto 25 crianças receberam cristaloides balanceados entre abril de 2022 e março de 2023. O protocolo de hidratação envolveu a administração intravenosa de fluidos iniciada duas horas antes da biópsia, com ajustes na taxa de infusão após o procedimento. 

Os principais desfechos avaliados foram a ocorrência de hiponatremia (definida como sódio < 137 mEq/L) e alterações nos níveis de outros eletrólitos, além de avaliação de gasometria, eGFR (taxa estimada de filtração glomerular) e concentrações séricas de vasopressina. 

Protocolo de hidratação e manejo detalhado 

O protocolo de hidratação intravenosa foi iniciado 2 horas antes da biópsia, com uma taxa de infusão inicial de 10 mL/hora. Imediatamente após a biópsia, a taxa foi ajustada para 10 mL/kg/hora, com um limite máximo de 200 mL/hora, durante as primeiras 2 horas. Entre 2 e 5 horas após a biópsia, a taxa foi reduzida para 5 mL/kg/hora, com um máximo de 100 mL/hora. Após 5 horas, a infusão foi diminuída para 3 mL/kg/hora, com um limite máximo de 50 mL/hora. O objetivo do protocolo foi prevenir a perda volumétrica causada por possíveis sangramentos, evitar a formação de coágulos na bexiga e aumentar o débito urinário, facilitando a detecção precoce de hematúria macroscópica. Para garantir a eficácia do protocolo, a ingestão oral de líquidos foi suspensa 2 horas antes do procedimento e só foi retomada após a recuperação completa da consciência. 

A coleta de sangue foi realizada em dois momentos: no início da hidratação, 2 horas antes da biópsia (T0), e 7 horas após o início da hidratação, ou seja, 5 horas após a biópsia (T7). As infusões foram administradas utilizando bombas eletrônicas para garantir precisão, e os dados laboratoriais foram extraídos dos prontuários médicos. 

Resultados 

Dois pacientes foram excluídos devido à falta de dados necessários. A mediana de idade foi de 11,5 anos (7,3–15,0) no grupo salina e 12,0 anos (9,0–15,0) no grupo cristaloides balanceados. Não houve diferença significativa nos dados de base dos pacientes, exceto nas concentrações séricas de potássio entre os grupos. A concentração média de potássio sérico no grupo salina foi maior do que no grupo cristaloides balanceados no T0 (4,3 vs. 4,1 mEq/L, p = 0,02). 

Concentrações de sódio 

Nenhum caso de hiponatremia foi observado em ambos os grupos, indicando que as duas estratégias de fluidoterapia foram eficazes em manter os níveis de sódio dentro do valor habitual. No grupo salina, o nível médio de sódio no T0 foi de 138,9 mEq/L (± 1,9), reduzindo levemente para 138,7 mEq/L (± 2,0) no T7, representando uma redução média de -0,2 mEq/L. No grupo cristaloides balanceados, o nível médio inicial foi de 138,8 mEq/L (± 1,7), aumentando levemente para 138,9 mEq/L (± 1,6) no T7, com um aumento médio de +0,1 mEq/L. 

A comparação entre os grupos mostrou uma diferença pequena nas alterações dos níveis de sódio, e que não foi estatisticamente significativa (p = 0,08). Esses resultados sugerem que ambos os fluidos isotônicos são igualmente eficazes para prevenir hiponatremia e manter a homeostase do sódio durante e após a biópsia renal. As alterações observadas foram pequenas e clinicamente insignificantes. 

Concentrações de cloro e bicarbonato 

O grupo salina apresentou concentrações mais elevadas de cloro em T7 (107,9 vs. 106,2 mEq/L, p < 0,01) e também níveis mais baixos de bicarbonato (22,9 vs. 24,5 mEq/L, p = 0,02), com maior redução do bicarbonato (-0,6 vs. +0,9 mEq/L, p < 0,01). Apesar de estatisticamente significantes, essas alterações não resultaram em impactos clínicos significativos, como acidose metabólica ou piora na função renal, com mudanças mínimas na eGFR em ambos os grupos.  

O grupo que recebeu solução salina apresentou uma incidência significativamente maior de hipercloremia em comparação ao grupo tratado com cristaloides balanceados (27% vs. 4%, p < 0,01). No entanto, as alterações no pH foram praticamente inexistentes entre os dois grupos (-0,01 em ambos, p = 0,99), assim como as mudanças na taxa de filtração glomerular estimada (Cr-eGFR) (-1,5 vs. +1,1 mL/min/1,73 m², p = 0,96). Além disso, ao analisar os valores antes e depois da biópsia, apenas no grupo salina houve um aumento significativo nos níveis de cloro sérico após o procedimento (T0: 106,2 mEq/L; T7: 107,9 mEq/L, p < 0,01). 

Concentrações de vasopressina e avaliação de eventos adversos 

A vasopressina (AVP) foi elevada em cerca de 21% dos pacientes no grupo salina e 24% no grupo cristaloides, sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,77). Foi observado que eventos adversos leves, como náusea ou dor pós-operatória, estavam associados a maiores elevações de AVP, mas os fluidos isotônicos foram eficazes para neutralizar potenciais impactos nos níveis de sódio. Não houve ocorrência de hiponatremia em pacientes com maiores níveis de AVP nem diferenças nos níveis de sódio.  

Conclusão 

Os autores concluíram que tanto a solução salina quanto os cristaloides balanceados são opções seguras e eficazes para hidratação pós-biópsia renal em crianças. Apesar de diferenças bioquímicas observadas, ambas as terapias preveniram hiponatremia e mantiveram a homeostase hidroeletrolítica e ácido-base, sem eventos adversos significativos. Estudos adicionais e metodologicamente mais adequados são recomendados para validar esses achados em populações neonatais e em outros contextos clínicos, uma vez que a amostra foi pequena e o estudo realizado em um único centro.