ACP 2025: Síncope - Informações atuais sobre avaliação e manejo

A palestra sobre síncope foi ministrada pelo Dr. Win Shen, professor da faculdade de medicina da Mayo Clinic. 

Ele começou discutindo sobre o motivo do manejo da síncope ser tão desafiador. Isso acontece porque a síncope é um sintoma de uma longa lista de potenciais causas, desde causas benignas até arritmias potencialmente fatais. Além disso, a síncope é intermitente e transitória. 

O palestrante destacou também que o pronto-socorro é o local habitual para o atendimento imediato: estratificação de risco, diagnóstico oportuno, terapia urgente e triagem eficiente. Frequentemente, a “internação para avaliação adicional” é a conduta padrão, mas existem muitos exames complementares com ampla variação na capacidade diagnóstica e no valor prognóstico e o uso excessivo ou inadequado é frequente. Além disso, a estratégia de solicitar múltiplos exames (“shotgun”) e a internação hospitalar geram altos custos. 

Em seguinte, foi apresentado um caso de um homem de 66 anos que procurou o pronto-socorro. A descrição do caso foi a seguinte:  

Ele estava sentado em uma cadeira alta no balcão da cozinha e caiu para trás, batendo a parte de trás da cabeça, sem sintomas prodrômicos. 

Relatou dor de cabeça, dor no pescoço e nas costas no pronto-socorro; não conseguia se lembrar do evento. Ao exame, tinha uma laceração na parte frontal da cabeça e dor à palpação sobre a região média da coluna torácica. 

Histórico prévio: câncer de pescoço, dislipidemia, linfedema, hipotireoidismo, paralisia de corda vocal, colostomia com reversão, reparo de aneurisma de aorta, múltiplas cirurgias de otorrinolaringologia. 

Negou qualquer histórico cardíaco ou limitações cardiopulmonares; é ativo e se exercita regularmente. 

Então, foi perguntado à plateia qual o diagnóstico presuntivo, com as seguintes opções: Vasovagal, cardiogênico (bradicardia intermitente), cardiogênico (taquicardia intermitente), hipotensão ortostática ou convulsão. 

O conceito de síncope foi relembrado: perda súbita e transitória da consciência por hipoperfusão transitória, com recuperação imediata e sem distúrbio neurológico. A investigação deve abranger principalmente causas cardíacas (arritmias 10%, doença estrutural 5%), síncope reflexa (60%) e hipotensão ortostática (15%).  

A avaliação inicial deve incluir: história detalhada, exame físico e eletrocardiograma. Ao mesmo tempo, avaliar sinais de alto risco.  

Destaque para a história detalhada: 

Mais comumente associados a causas cardíacas  

1. Idade avançada (>60 anos) 
2. Presença de doença isquêmica conhecida, cardiopatia estrutural, arritmias prévias, disfunção ventricular 
3. Pródromo breve, como palpitações, ou perda súbita da consciência sem pródromos 
4. Síncope durante esforço físico 
5. Síncope em posição supina 
6. Baixo número de episódios de síncope (1 ou 2) 
7. Exame cardíaco anormal 
8. História familiar de doenças hereditárias ou morte súbita precoce (<50 anos) 
9. Presença de cardiopatia congênita conhecida 

Mais comumente associados a causas não cardíacas  

1. Idade jovem 
2. Ausência de cardiopatia conhecida 
3. Síncope exclusivamente na posição ortostática 
4. Mudança de posição (deitado/sentado para em pé) 
5. Presença de pródromos: náusea, vômitos, sensação de calor 
6. Presença de gatilhos específicos: desidratação, dor, estresse, ambiente médico 
7. Gatilhos situacionais: tosse, riso, micção, evacuação, deglutição 
8. Recorrência frequente e história prolongada de síncope com características semelhantes 

Em relação ao eletrocardiograma, o destaque foi dado para o padrão de Brugada, displasia arritmogênica de VD, cardiomiopatia hipertrófica, pré-excitação ventricular, QT longo, bloqueios de ramo.  

Em relação à estratificação de risco, o palestrante mostrou que existem vários escores disponíveis,  que falta consenso sobre os modelos de estratificação de risco de curto prazo e que existe evidência fraca de que a investigação diagnóstica hospitalar melhore os desfechos. 

Condições que não podemos deixar passar: 

• Taquiarritmias ou bradiarritmias potencialmente malignas 

• Isquemia miocárdica 

• Valvopatias significativas 

• Insuficiência cardíaca descompensada 

• Embolia pulmonar 

• Dissecção de aorta 

• Sangramento agudo 

• Anemia grave 

• Neoplasias avançadas 

• Trauma secundário à síncope 

A próxima parte abordou os pacientes de “risco intermediário”, que podem suscitar mais dúvidas em relação ao manejo. São os pacientes idosos, aqueles com história de doença cardíaca/ECG anormal mas estável no momento, os que têm possível causa cardíaca pelo exame físico e aqueles com múltiplas comorbidades. 

O autor sugere, com base no guideline da AHA de 2017, que pacientes com condições de alto risco sejam internados, que os de risco intermediário sejam admitidos em uma “unidade de observação de síncope” (um setor da emergência em que o paciente permanece monitorizado e tem acesso rápido a ecocardiograma/tilt test/consulta com eletrofisiologista) e os de baixo risco sejam manejados ambulatorialmente. 

Então ele retorna ao caso apresentado no início. O paciente foi admitido na unidade de observação de síncope. Foram realizados ECG, troponina, ecocardiograma e todos os exames foram normais. Ao revisar a história, o paciente na verdade havia se levantado da cadeira antes de perder a consciência, então o diagnóstico provável foi de hipotensão postural. Mais uma vez, dando destaque à importância da história clínica. 

Em relação aos exames que devem solicitados se a avaliação inicial não fechar nenhum diagnóstico: 

– Exames laboratoriais (recomendação IIa) 

– Se suspeita de hipotensão ortostática: Encaminhar para avaliação autonômica 

– Se suspeita de síncope reflexa: Tilt test (recomendação IIa) 

– Se suspeita de causa cardíaca: Avaliar teste de estresse (IIa), ecotransesofágico (IIa), estudo eletrofisiológico (IIa), RM ou TC (IIb) e dispositivos de monitorização, como o monitor cardíaco implantável. 

Sobre exames neurológicos: 

– TC ou RM de crânio não são recomendados de rotina se não houver sinais neurológicos focais ou trama craniano; 

– Imagem da carótida também não é recomendada de rotina se não houver sinais neurológicos focais. 

As mensagens finais foram: 

Quais são as causas comuns de síncope que exigem internação hospitalar?
– A maioria dos pacientes pode ser manejada em regime ambulatorial, dependendo dos recursos disponíveis; 

 – Tratamento de condições graves no hospital; 

– Seleção de pacientes de alto risco para avaliação adicional durante a internação>
Unidades de observação podem reduzir internações e acelerar o manejo. 

Como a síncope deve ser avaliada no ambiente hospitalar?
– Uso apropriado de exames diagnósticos e consultas com especialistas 

 Quando deve-se avançar o cuidado além de uma permanência curta?
– Pacientes de alto risco requerem avaliação hospitalar mais aprofundada
– Um fluxo estruturado para seguimento ambulatorial e monitoramento contínuo é essencial.