ACP 2025: O que há de novo neste ano sobre infarto agudo do miocárdio?

Durante o último dia do ACP Internal Medicine Meeting 2025, uma palestra foi ministrada pelo Dr. Aditya Bharadwaj, professor de Cardiologia da Universidade de Loma. A palestra foi baseada no último guideline da AHA/ACC, publicado no início de 2025.  

Para relembrar: todo paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda deve realizar um eletrocardiograma em dez minutos, assim como coleta de troponina. Se infarto com supraST, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para angioplastia ou trombólise. 

Se infarto sem supraST ou angina instável, devemos estratificar o risco do paciente em baixo, intermediário, alto risco para definir o grau de urgência da estratificação. Para isso, o escore mais utilizado é o de Grace.  

Todos os pacientes devem receber dose de ataque e manutenção de AAS. 

Inibidor de P2YP2: 

– Pacientes submetidos à angioplastia: AAS + ticagrelor ou prasugrel (classe 1). 

– Pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em contexto de SCA: Continuar AAS e iniciar ticagrelor ou clopidogrel assim que possível no pós-operatório. 

– Pacientes mantidos em tratamento clínico: AAS + ticagrelor (classe 1). Clopidogrel como segunda opção. 

– Pacientes submetidos à trombólise: AAS + clopidogrel (classe 1). Pode-se optar pela trocar do P2Y12 posteriormente se realizada angioplastia. 

Em relação à suspensão em caso de necessidade de cirurgia de revascularização: 

– Clopidogrel: cinco dias antes. 

– Prasugrel: sete dias antes. 

– Ticagrelor: três a cinco dias antes. 

Sobre inibidor de P2Y12 intravenoso (cangrelor): Pode ser considerado em pacientes que vão para angioplastia e não receberam um inibidor P2Y12 (classe 2b). Essa medicação não está disponível no Brasil. 

Anticoagulação parenteral 

– Em pacientes com SCASSST, preferir heparina não fracionada para reduzir risco de eventos isquêmicos (classe 1). 

– Em pacientes com SCASSST em que não há previsão de estratificação invasiva, pode-se usar enoxaparina ou fondaparinux (classe 1). 

Terapia hipolipemiante 

– Pacientes sem uso prévio de estatina: Iniciar estatina de alta potência (classe I). Pode considerar já adicionar ezetimibe (classe 2b). Checar lipidograma em 4-8 semanas. 

– Pacientes já em uso de dose máxima de estatina e com LDL >55mg/dL: adicionar terapia não-estatina (como ezetimibe, ácido bempedoico, inibidor de PCSK9). 

Relembrando: estatinas de alta potência > Atorvastatina 40-80mg ou rosuvastatina20-40mg (expectativa de redução >50% LDL).  

Betabloqueadores 

A diretriz ainda coloca (mesmo após os resultados do estudo REDUCE-AMI) como classe 1 para todos os pacientes com SCA início em até 24h do evento para reduzir risco de reinfarto e arritmias ventriculares. 

Inibidores do sistema renina angiotensina 

Classe 1 de recomendação em pacientes de alto risco (FEVE <40%, hipertensão, diabetes ou infarto anterior para reduzir morte por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores.  

Angioplastia primária no IAMCST 

– Pacientes com menos de 12 horas de dor devem ser submetidos à angioplastia em até 90 minutos ou em até 120 minutos se o paciente precisar ser transferido para outro serviço (classe 1). 

– Classe 1 de recomendação também em pacientes com choque cardiogênico pós IAM, independentemente do tempo de início dos sintomas. 

– Classe 3, ou seja, sem benefício em pacientes com >24h do início da dor e sem evidência de isquemia ativa, insuficiência cardíaca aguda ou arritmias graves. 

Manejo SCASSST 

– Choque cardiogênico, insuficiência cardíaca nova/em piora, angina refratária, arritmias graves: Cateterismo em até 2 horas. 

– Alto risco (GRACE >140, troponina em ascensão, alterações dinâmicas de segmento ST): Cateterismo em até 24h. 

– Risco intermediário (GRACE 109-140, sem recorrência de sintomas, troponina estável): Cateterismo em até 72h. 

– Baixo risco (Grace <109, sem sintomas, angina instável, ECG sem alterações dinâmicas): Cateterismo ou estratégia invasiva seletiva (ex angioTC coronárias). 

Choque cardiogênico 

– Em pacientes com IAMCST e choque cardiogênico refratário, o uso de um dispositivo de bomba microaxial (ex Impella) é razoável para redução de morte (classe 2A após publicação do estudo Danger Shock). 

Reabilitação cardíaca 

– Todos os pacientes pós SCA devem ser encaminhados para reabilitação cardíaca. 

Tempo de dupla antiagregação pós SCA 

– Estratégia padrão ainda é a de manter dupla antiagregação por 12 meses. 

– Se necessárias estratégias para redução de sangramento, pode-se considerar descontinuar AAS após 1-3 meses e manter apenas ticagrelor (classe 1). 

– Se alto risco de sangramento, pode-se considerar suspender AAS/inibidor de P2Y12 após um mês e manter a monoterapia (classe 2b). 

Mensagens finais 

• Ticagrelor ou Prasugrel são preferidos em relação ao Clopidogrel em pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos à angioplastia.
  • DAPT é recomendada por 12 meses como padrão para pacientes com SCA que realizaram PCI. Entretanto, em pacientes com alto risco de sangramento, estratégias para evitar sangramentos devem ser consideradas (ex: uso de inibidor de bomba de prótons para prevenção de sangramento gastrointestinal, monoterapia com Ticagrelor após UM mês, ou suspensão da aspirina em pacientes que necessitam de terapia tripla). 

•  Além da estatina de alta potência, terapias não-estatinas (ezetimiba, evolocumabe, alirocumabe, inclisirana, ácido bempedoico) devem ser consideradas para manter o LDL abaixo de 55 mg/dL. 

• Recomendações procedimentais: acesso radial, uso de imagem intravascular em todos os casos de PCI em SCA, e bomba de fluxo microaxial para choque cardiogênico. 

• Todos os pacientes com SCA devem ser encaminhados para programa de reabilitação cardíaca. 

Baixo risco: Estratégia invasiva seletiva. Se teste não invasivo de alto risco ou sintomas recorrentes, encaminhar para cateterismo.