Tratamento invasivo x conservador em pacientes com oclusão total crônica

A oclusão total crônica (OTC) é definida por ausência de fluxo coronariano com duração maior que três meses e permanece como grande desafio na cardiologia intervencionista.  

Ensaios randomizados sobre revascularização de oclusão total crônica versus terapia medicamentosa produziram resultados inconsistentes. Embora alguns ensaios randomizados tenham demonstrado redução dos sintomas, os estudos falharam em mostrar redução de eventos clínicos com a revascularização de OTC. Por outro lado, estudos observacionais mostraram menor mortalidade em pacientes com revascularização bem-sucedida da OTC em comparação com aqueles em que a revascularização falhou, embora isso possa ser devido a fatores não mensurados.

A discussão é sobre um sub estudo publicado recentemente no JACC, que avaliou os desfechos de uma estratégia invasiva inicial (INV) versus uma estratégia conservadora inicial (COM) em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável e OTC inscritos no ensaio ISCHEMIA. 

 

Métodos 

   O estudo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) recrutou pacientes de alto risco com moderada-importante isquemia documentada. Este sub estudo comparou pacientes com e sem OTC, identificada por tomografia computadorizada coronária (CCTA) pré-randomização. 

 O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou parada cardíaca ressuscitada. 

   Foram analisados 3.113 dos 5.179 pacientes randomizados no estudo ISCHEMIA, que foram submetidos à CCTA para avaliação de OTC. Os pacientes foram classificados em dois grupos: com OTC (100% de estenose) e sem OTC (<100% de estenose). A análise principal comparou os desfechos entre os pacientes randomizados para o grupo INV versus COM, utilizando uma abordagem de intenção de tratamento. Análises secundárias compararam os desfechos utilizando modelos de ponderação de probabilidade inversa para avaliar o impacto da revascularização bem-sucedida da OTC. 

 

Resultados 

Dos 3.113 pacientes avaliados por CCTA, 1.470 apresentavam pelo menos uma OTC (752 no grupo invasivo e 718 no grupo conservador).  

A estratégia invasiva não reduziu a mortalidade cardiovascular ou infarto do miocárdio (diferença de 5 anos: -3,5%; IC 95%: -7,8% a 0,8%), mas resultou em mais infartos peri procedimentos (2,5%; IC 95%: 1,0%-4,0%) e menos infartos espontâneos (-6,3%; IC 95%: -9,7% a -3,2%) em comparação com a estratégia conservadora.  

Considerando os pacientes que obtiveram sucesso na revascularização da OTC, a análise bayesiana secundária prediz alta probabilidade (>90%) de redução da mortalidade cardiovascular e infarto do miocárdio, principalmente devido à redução de infartos espontâneos. Além disso, a revascularização bem-sucedida melhorou significativamente a qualidade de vida relacionada à angina e dispneia. 

O estudo possui limitações. Deve-se ressaltar que a acurácia da CCTA para OTC é de 73% quando comparado à angiografia. Além disso, deve-se ressaltar que o estudo ISCHEMIA não foi designado primariamente para avaliação de OTC.  

Conclusão 

 No estudo ISCHEMIA, os riscos e benefícios da estratégia invasiva comparados à conservadora foram semelhantes entre pacientes com e sem OTC. O tratamento invasivo resultou em mais infartos peri-procedimentos, menos infartos espontâneos e melhoria significativa da qualidade de vida relacionada à angina e dispneia.  O estudo corrobora o cenário atual sobre intervenção de OTC, ou seja, sem evidências que demonstrem mudança de desfechos cardiovasculares, mas sugerem melhora na qualidade de vida e dos sintomas.