Novo guideline europeu sobre menopausa: avaliação e tratamento

A menopausa é uma etapa fisiológica do envelhecimento feminino que acomete todas as mulheres com ovários funcionantes, e uma parcela significativa apresenta sintomas que comprometem sua qualidade de vida e necessitam de tratamento. Diante da crescente população de mulheres pós-menopausa, torna-se essencial que profissionais de saúde estejam atualizados sobre o manejo adequado do climatério. Recentemente, foi publicado um guideline da European Society of Endocrinology (ESE) abordando a avaliação e o tratamento dos sintomas da perimenopausa e menopausa. O documento traz recomendações abrangentes sobre terapias hormonais e não hormonais, riscos, benefícios e o papel da terapia hormonal na prevenção de doenças crônicas.

 

Definições adotadas pelo guideline da ESE 

A menopausa natural é definida pela ausência de menstruação por mais de um ano. A perimenopausa corresponde ao período de transição, com queda da função ovariana e dos níveis de estrogênio, geralmente durando de 2 a 4 anos e terminando um ano após a menopausa. Classificam-se como menopausa precoce os casos entre 40 e <45 anos, e como insuficiência ovariana prematura (IOP) quando ocorre antes dos 40 anos, acompanhada de amenorreia/oligomenorreia, hipoestrogenismo e gonadotrofinas elevadas.

A terapia hormonal da menopausa (THM) é indicada para tratar sintomas no período ao redor da menopausa natural, enquanto a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é direcionada a mulheres jovens com IOP ou menopausa precoce, com o objetivo de repor o estrogênio para níveis pré-menopausa e prevenir complicações do hipoestrogenismo.

 

Avalição laboratorial 

A diretriz enfatiza que, em mulheres acima de 45 anos com sintomas típicos do climatério, não há necessidade de exames laboratoriais para confirmar menopausa ou perimenopausa, pois o FSH apresenta grande variabilidade e sua dosagem isolada não exclui essa fase. Já em mulheres com menos de 40 anos, especialmente quando há irregularidade menstrual, sintomas vasomotores ou subfertilidade, a avaliação hormonal é recomendada para diagnosticar insuficiência ovariana prematura, dada a importância de um diagnóstico precoce para prevenir complicações como osteoporose, doença cardiovascular e déficits cognitivos.

Em mulheres entre 40 e 45 anos, a investigação também pode ser considerada diante de sintomas sugestivos de menopausa precoce. Nos casos em que se decide realizar testes, recomenda-se dosar FSH, preferencialmente no início do ciclo ou após mais de 40 dias de amenorreia, em conjunto com estradiol, podendo haver necessidade de repetição devido às flutuações hormonais.

 

Avaliação inicial  

Antes de iniciar qualquer terapia hormonal, seja THM na menopausa natural ou TRH em mulheres com menopausa precoce/POI, deve-se avaliar cuidadosamente a indicação, bem como contraindicações absolutas e relativas, para definir uma estratégia personalizada e segura. A anamnese deve ser detalhada, explorando sintomas, comorbidades relevantes (eventos tromboembólicos, doenças metabólicas, osteoporose, saúde mental), histórico reprodutivo e menstrual, necessidade contraceptiva, uso de medicamentos, cirurgias prévias, alergias e fatores de estilo de vida como tabagismo, álcool e hábitos alimentares.

A história familiar deve investigar câncer de mama, endométrio, ovário e cólon, além de doença cardiovascular e fatores de risco associados. O exame físico deve incluir peso e pressão arterial; o exame ginecológico não é obrigatório na ausência de queixas, embora alguns países o incluam conforme protocolos locais de rastreamento de câncer. A avaliação da densidade mineral óssea é indicada de acordo com idade e fatores de risco clínicos, além da disponibilidade do serviço.

 

Terapia hormonal  

Mulheres com útero devem receber estrogênio combinado a progestogênio para proteção endometrial, podendo ser em regime contínuo ou cíclico. Por outro lado, mulheres histerectomizadas utilizam apenas estrogênio. Progesterona micronizada tem perfil mais favorável para mama e risco trombótico. Tratamentos “bioidênticos” manipulados não são recomendados devido à falta de comprovação de eficácia e segurança, devendo ser considerados apenas em raros casos de intolerância a opções aprovadas.

Após o início, a resposta clínica deve ser reavaliada em até três meses, ajustando dose, formulação ou via conforme eficácia e tolerabilidade. A duração do tratamento deve ser determinada caso a caso, sem limite rígido, desde que os benefícios superem os riscos. Estrogênio vaginal, em baixas doses, pode ser mantido a longo prazo para sintomas geniturinários.

Na insuficiência ovariana prematura (IOP, a TRH é fortemente recomendada independentemente da presença de sintomas, pelo seu impacto na prevenção de diabetes tipo 2, osteoporose, doença cardiovascular e declínio cognitivo, devendo ser mantida ao menos até a idade média da menopausa natural.

A THM é a terapia mais eficaz para sintomas vasomotores, reduzindo sua frequência e severidade acima de 75%–85%. Deve ser oferecida a mulheres sintomáticas na janela oportuna (até 10 anos da menopausa ou <60 anos), ressaltando benefícios adicionais na proteção óssea, melhora do sono, humor e qualidade de vida, com possíveis efeitos favoráveis cardiovasculares, embora não seja indicada com a finalidade exclusiva de prevenção primária de DCV.

Para sintomas geniturinários isolados (como dispareunia e secura vaginal), estrogênio local é a opção inicial. Por fim, em mulheres sem sintomas climatéricos mas com menos de 60 anos, pode-se considerar o início da THM exclusivamente para prevenção de perda óssea e fraturas, após avaliação de riscos individuais.