Ácido Tranexâmico Intravenoso na Hemorragia Digestiva

A hemorragia digestiva (HD) é causa frequente de internação hospitalar e está associada a elevada morbimortalidade, principalmente quando há recidiva do sangramento. O ácido tranexâmico (TXA) é um agente antifibrinolítico que atua inibindo a conversão de plasminogênio em plasmina, estabilizando o coágulo. Seu uso já é bem estabelecido no trauma, mas a eficácia e segurança na HD permanecem controversas devido a resultados conflitantes em ensaios clínicos recentes e preocupações com risco tromboembólico. 

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Estudo HALT-IT 

O maior estudo até o momento, o HALT-IT, avaliou o uso de ácido tranexâmico em mais de 12.000 pacientes com hemorragia digestiva aguda (alta e baixa). Apesar da amostra robusta, incluiu uma heterogeneidade clínica importante e estudos antigos (1976–1987). Este estudo não demonstrou redução na mortalidade por sangramento em 5 dias, nem em outros desfechos clínicos relevantes, como necessidade de transfusão, controle do sangramento ou mortalidade global. Além disso, houve aumento significativo de eventos tromboembólicos venosos (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) e convulsões no grupo que recebeu tranexâmico. 

Uma revisão sistemática e metanálise de 7 ensaios clínicos randomizados (ECR) incluindo 13.608 pacientes foi realizada recentemente com objetivo de analisar estas questões. Os resultados mostraram redução significativa no re-sangramento e na falha no controle do sangramento, porém sem diferença na necessidade de transfusão, sem redução significativa na mortalidade, além de confirmar aumento de eventos tromboembólicos. Estes estudos apresentaram alguns vieses: variaram muito nos esquemas com doses diferentes, utilização variável de endoscopia precoce e apenas 2 estudos dividiram HD alta e baixa. 

Em hemorragia digestiva baixa, tanto diretrizes quanto ensaios clínicos randomizados menores corroboram a ausência de benefício do ácido tranexâmico, não mostrando redução em transfusões, intervenções ou tempo de internação, e reforçando o potencial risco de eventos adversos. 

Em subgrupos específicos, como pacientes com cirrose avançada e hemorragia digestiva alta, estudos recentes mostraram redução na falha de controle do sangramento em 5 dias com o uso de tranexâmico, mas sem impacto em mortalidade. O benefício observado foi restrito principalmente à prevenção de sangramento em sítio de ligadura elástica de varizes esofágicas, e não houve redução de mortalidade. Diretrizes de hepatologia não recomendam o uso profilático de antifibrinolíticos em pacientes com doença hepática, devido à ausência de benefício comprovado e ao risco aumentado de trombose. 

Conclusão 

Portanto, o consenso atual é que o ácido tranexâmico intravenoso não deve ser utilizado rotineiramente no manejo da hemorragia digestiva alta ou baixa, devido à ausência de benefício em mortalidade ou controle do sangramento e ao aumento do risco de eventos tromboembólicos.  

Podemos considerar seu uso em pacientes com re-sangramentos frequentes, acesso endoscópico demorado e em ambientes com poucos recursos. Devemos evita-lo em pacientes com história de tromboembolismo, AVC recente, cirrose avançada e uso concomitante de anticoagulantes. 

Devemos lembrar ainda, que nada substitui a ressuscitação volêmica adequada, a endoscopia terapêutica precoce e o suporte transfusional.