Antibióticos inalatórios na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma complicação comum em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva (UTI) e essa condição pode ser um fator de impacto significativo no prognóstico, aumentando o tempo de internação, a morbimortalidade e os custos hospitalares. 

A patogênese da PAV envolve múltiplos fatores, incluindo a formação de biofilme no tubo endotraqueal, redução do reflexo da tosse e comprometimento da depuração mucociliar, facilitando a colonização e a invasão do trato respiratório inferior por patógenos oportunistas. Além disso, a imobilidade, lesões torácicas e outras comorbidades podem contribuir para o desenvolvimento da infecção. 

Diante desse cenário, diversas estratégias preventivas têm sido propostas, como descontaminação seletiva do trato digestivo, uso reduzido de inibidores de bomba de prótons e adoção de tubos endotraqueais com aspiração subglótica. No entanto, a eficácia dessas medidas na prevenção da PAV ainda é limitada. 

Antibioticoterapia inalatória 

Nos últimos anos, a nebulização de antibióticos tem ganhado atenção crescente como uma estratégia para o tratamento de pneumonias graves em pacientes ventilados. Diferente da administração intravenosa, a antibioticoterapia inalatória permite uma alta concentração pulmonar com mínima exposição sistêmica, reduzindo potenciais efeitos adversos, como toxicidade renal e hepática.  

Revisões sistemáticas e meta-análises demonstraram que a administração profilática de antibióticos por via respiratória iniciados até 72h do início da ventilação mecânica até a extubação ou por um tempo pré-determinado (3 a 10 dias) reduziu significativamente o risco de PAV, embora não tenha havido impacto significativo na mortalidade ou na duração da internação na UTI. 

Além disso, a administração de antibióticos por nebulização não parece aumentar o risco de infecções por organismos multirresistentes ou efeitos colaterais significativos, como espasmos das vias aéreas. No entanto, é importante notar que, apesar da redução na incidência de pneumonia, não foram observadas melhorias significativas em desfechos como mortalidade ou tempo de internação. 

Portanto, enquanto os antibióticos inalatórios mostram potencial na redução da incidência de PAV, seu impacto em desfechos clínicos mais amplos ainda requer mais investigação. A escolha do antibiótico e o método de administração são cruciais para otimizar os resultados e minimizar riscos. 

Exemplos de esquemas escolhidos: 

Os antibióticos utilizados e seus esquemas de administração variaram entre os estudos: 

• Polimixina B: 2,5 mg/kg/dia divididos em 6 doses a cada 4 horas (Greenfield et al., 1973)
• Tobramicina: 80 mg a cada 6 horas até a extubação (Rathgeber et al., 1993)
• Ceftazidima: 250 mg a cada 12 horas por 7 dias ou até a extubação (Wood et al., 2002; Claridge et al., 2007)
• Colistimetato de sódio: 500.000 U, três vezes ao dia por 10 dias ou até a extubação (Karvouniaris et al., 2015)
• Amicacina: 20 mg/kg (peso ideal) uma vez ao dia por 3 dias consecutivos (Ehrmann et al., 2023)

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Conclusão: Antibióticos inalatórios na prevenção de PAV 

A antibioticoterapia nebulizada profilática pode ser uma estratégia eficaz para reduzir a incidência de pneumonia adquirida na UTI sem aumentar o risco de resistência bacteriana ou eventos adversos significativos. No entanto, a ausência de impacto na mortalidade e no tempo de internação sugere que a aplicação clínica dessa estratégia deve ser avaliada com cautela. Mais estudos são necessários para definir quais subgrupos de pacientes podem se beneficiar mais dessa abordagem e determinar o impacto econômico dessa intervenção.