CBMI 2024: Novos conceitos no manejo da via aérea

Uma das principais discussões desta sessão do CBMI 2024 abordou o uso da videolaringoscopia na intubação orotraqueal do paciente crítico. O videolaringoscópio (VL) é reconhecido como uma ferramenta para otimizar a visualização durante a intubação.  

Os potenciais benefícios da videolaringoscopia são: 

• Otimização da visualização laríngea 
• Visualização da via aérea por outros profissionais no mesmo procedimento 
• Documentação para uso acadêmico 
• Potencial benefício no sucesso na primeira tentativa de intubação 

O VL é empregado principalmente em pacientes com preditores de via aérea difícil e sua taxa de sucesso  depende do treinamento do operador. 

A Dra. Sheila Myatra, da Índia, trouxe evidências que sugeriram que a videolarangoscopia deve ser o padrão para intubação em unidades de terapia intensiva. 

Uma metanálise mostrou que a videolarangoscopia reduziu complicações como hipotensão em comparação com a laringoscopia direta (LD). A taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação não apresentou diferença significativa entre os dois métodos, mas a videolarangoscopia foi mais tolerável em pacientes críticos. Um estudo publicado no JAMA revelou que 42% dos pacientes apresentaram colapsos cardiovasculares durante a intubação, destacando a importância de uma abordagem segura. Porém, o tempo de intubação foi maior quando comparada a LD. 

Recomendações

A experiência do operador é crucial; uma boa visualização não garante sucesso na intubação. A formação e a experiência com videolarangoscopia são essenciais para melhorar as taxas de sucesso e reduzir complicações. 

A intubação deve ser realizada com videolarangoscopia na primeira tentativa, não como uma técnica de resgate.

Bougie para todos? 

O bougie é um dispositivo que se diferencia do fio guia por ser um introdutor flexível de 50-70cm de comprimento e ter uma ponta pré-moldada a 30° que facilita o direcionamento para a glote. 

Aumentar o número de tentativas de intubação pode levar a complicações como parada cardiorrespiratória, hipoxemia e broncoaspiração. Por isso, o objetivo é intubar na primeira tentativa para evitar complicações. 

A Dra Roseny dos Reis revisou estudos que mostram a eficácia do bougie na intubação: 

• Um estudo de 2017 por Brian Driver mostrou que a intubação com bougie teve maior taxa de sucesso na primeira tentativa em comparação ao uso do fio guia. 
• Um estudo randomizado do mesmo autor com 750 pacientes também confirmou a superioridade do bougie na intubação em ambientes de emergência.
• Em um ambiente cirúrgico, um estudo com 100 pacientes não encontrou diferença estatística significativa entre o uso do bougie e do fio guia, com resultados numericamente semelhantes. Deve-se considerar que nesse estudo os operadores eram mais experientes. 
• Uma metanálise com mais de 8 mil pacientes reforçou a eficácia do bougie, especialmente em pacientes com classificação de via aérea difícil (Classificação Cormach- Lehane 2B). 

A reflexão sobre o tempo de intubação e a possibilidade de tolerar hipoxemia é importante ao considerar o uso do bougie. Pacientes com baixa reserva, extremamente instáveis e com VAD fisiológica podem tolerar menos tempo de procedimento e por isso, mesmo que não haja preditor de via aérea anatomicamente difícil, o uso do bougie deve ser considerado.  

A palestrante conclui que o uso do bougie pode ser benéfico, especialmente em situações de emergência, mas é essencial planejar e identificar a anatomia da via aérea antes de decidir seu uso. Antes de qualquer coisa, dominar o algoritmo de intubação e saber quais passos seguir em caso de falha é essencial e a primeira atitude fundamental sempre deve ser o posicionamento adequado do paciente.

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VAD fisiológica

A identificação do paciente com via aérea difícil (VAD) é crucial para otimizar o manejo. É importante considerar características fisiológicas e utilizar escores de avaliação, como o LEMON e o Mallampati, para determinar a dificuldade da intubação. 

Além das possíveis dificuldades anatômicas, alguns pacientes têm o que se chama de VAD fisiológica, ou seja, fatores contextuais e fisiológicos, como pressão do tempo, estado hemodinâmico do paciente ou reserva respiratória, que contribuem para a complexidade de garantir com segurança uma via aérea e otimizar a troca gasosa. 

O uso de dispositivos supragóticos deve ser considerado nesses pacientes e a máscara laríngea é um dispositivo importante, com variações como a máscara laríngea Fast Track, que permite a passagem de um tubo orotraqueal. 

O tubo laríngeo é uma alternativa ao tubo endotraqueal, permitindo ventilação e oxigenação. E em caso de falha, os kits de cricotireoidostomia por punção estão se tornando mais acessíveis e são essenciais em casos de dificuldade extrema. 

A pré-oxigenação é fundamental para prevenir hipoxemia, utilizando oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva, especialmente em pacientes com risco de choque. A oxigenação apneica é a aplicação de oxigênio suplementar via cânula nasal a um paciente apneico. Alguma troca gasosa é alcançada através da lavagem do espaço morto e é eficaz em prolongar o tempo até a dessaturação. 

A sequência rápida de intubação deve ser realizada com cuidado, utilizando sedativos apropriados e evitando drogas que possam causar hipotensão. 

A abordagem deve incluir cinco passos: identificação do paciente, preparação da equipe, otimização do paciente, monitorização e realização do procedimento. A equipe deve ser composta por pelo menos três pessoas, com dois operadores experientes e a monitorização deve incluir pressão arterial, eletrocardiograma e saturação de oxigênio. 

Após a intubação, é crucial confirmar a posição do tubo com ETCO2 e monitorar continuamente a estabilidade cardiovascular do paciente. A ventilação deve ser cuidadosa, evitando aumento da pressão intratorácica e lesão pulmonar. 

Sequência rápida de intubação (SRI) 

A intubação sequência rápida é considerada o método padrão para pacientes críticos devido a dois objetivos principais: reduzir o risco de aspiração e otimizar as condições de intubação. A aspiração pode ocorrer em pacientes com estômago cheio enquanto a otimização busca garantir que a intubação ocorra na primeira tentativa, evitando complicações. 

Uso de bloqueadores musculares 

Um estudo pré-pandemia no Brasil revelou que 40% dos intensivistas usavam bloqueadores musculares em mais de 75% das intubações, enquanto 37% usavam em menos de 20%. O uso frequente de bloqueadores musculares está associado à presença de anestesiologistas durante o procedimento. O não uso de bloqueadores musculares pode levar a eventos adversos graves durante a intubação. 

Os 7 Ps da sequência rápida de intubação 

• Preparação: Preparar o paciente e a equipe, garantindo que todo o material necessário esteja disponível. 
• Pré-oxigenação: Fundamental para pacientes em risco, especialmente aqueles com dificuldades respiratórias. 
• Otimização: Ajustar as condições hemodinâmicas do paciente antes da intubação. 
• Paralisia: Uso de bloqueadores musculares para facilitar a intubação. 
• Posicionamento: Garantir que o paciente esteja na posição adequada para a intubação. 
• Passagem do tubo: Realizar a intubação com a técnica adequada. 

Sequência atrasada de Intubação 

Introduzida em 2011 por Scott D. Weingart, essa abordagem permite um tempo maior entre a sedação e a paralisia, visando uma melhor pré-oxigenação, especialmente em pacientes agitados ou com delirium. Ele relatou o uso da Cetamina ou Dexmedetomidina, para deixar o paciente confortável a aceitar os dispositivos inalatórios de oxigênio.

Um estudo de 2023 comparou a sequência atrasada com a sequência rápida de intubação, mostrando que a sequência atrasada pode resultar em melhor pré-oxigenação e taxas de intubação de primeira passagem. 

Conclusão

A intubação sequência rápida deve ser a estratégia padrão, enquanto a sequência atrasada e a intubação acordada são alternativas a serem consideradas em situações específicas, como pacientes agitados ou com dificuldades anatômicas. A pré-oxigenação e a correta preparação do procedimento, antecipando as alternativas em caso de falha, devem sempre ser realizadas. A ketamina pode ser uma opção para facilitar a intubação em pacientes que não estão cooperativos.