Como reconhecer e tratar a cetoacidose euglicêmica 

A cetoacidose euglicêmica associada aos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) é uma complicação rara, mas potencialmente grave, que pode ocorrer em pacientes tratados com esses medicamentos. Essa condição é caracterizada por cetoacidose com níveis normais ou quase normais de glicose no sangue, diferindo da cetoacidose diabética típica, que geralmente apresenta hiperglicemia significativa. 

Os inibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) demonstraram benefícios significativos na redução da mortalidade cardiovascular, insuficiência cardíaca e progressão da doença renal, sendo recomendados como terapia de primeira linha para diabetes tipo 2, doença renal crônica e insuficiência cardíaca. 

Eles funcionam ao inibir a reabsorção de glicose nos túbulos renais, promovendo a glicosúria e, consequentemente, diminuindo os níveis plasmáticos de glicose. Essa hipoglicemia relativa reduz a secreção de insulina e, simultaneamente, estimula a liberação de glucagon. O aumento da relação glucagon/insulina promove a lipólise e a oxidação lipídica, resultando na produção elevada de acetil-CoA. Sob condições normais, o acetil-CoA entra no ciclo de Krebs; entretanto, na presença de um estado catabólico exacerbado (exemplo: estresse cirúrgico, jejum prolongado, sepse), ele é desviado para a cetogênese hepática. Esse mecanismo pode ocorrer mesmo na ausência de diabetes, o que amplia a população de risco, especialmente em situações de estresse metabólico, como jejum prolongado, ingestão reduzida de alimentos, ou doenças agudas. Fatores de risco incluem infecções, não adesão ao tratamento com insulina, e uso de dietas com muito baixo teor de carboidratos.  

Quando Suspeitar?  

Paciente em uso de SGLT2i + acidose metabólica com ânion gap elevado + glicemia normal ou levemente elevada  

• Critérios laboratoriais: 
  • Glicemia < 250 mg/dL 
  • Cetonemia ou cetonúria positiva 
  • pH arterial < 7,3 e HCO₃ < 18 mmol/L 
  • Ânion gap aumentado 
  • Exclusão de acidose lática e intoxicações 

O monitoramento de corpos cetônicos no sangue é essencial, pois a glicemia não reflete a gravidade da cetoacidose. A detecção deve ser individualizada e reavaliada a cada 1-3 horas caso os níveis estejam elevados.  

Tratamento: Protocolo STICH  

• STop (suspender os inibidores de SGLT2)
• Insulinoterapia (infusão de 0,1 U/kg/h)
• Carboidratos (para manter glicemia acima de 14 mmol/L)
• Hidratação agressiva

Outras medidas: 

• Monitoramento de eletrólitos e cetonas a cada 1-3h até resolução 
• Considerar bicarbonato se pH < 7,0 
• Evitar jejum prolongado e desidratação em pacientes de risco 
• Recomenda-se suspender os inibidores de SGLT2 ao menos três dias antes de cirurgias eletivas e considerar sua descontinuação em qualquer episódio de doença aguda. No entanto, devido aos benefícios cardiovasculares desses fármacos, a decisão deve ser individualizada. Vale ressaltar que seus efeitos farmacológicos podem persistir até dez dias após a suspensão, com episódios de cetoacidose reportados até 14 dias após a interrupção. 

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Conclusão: cetoacidose euglicêmica associada aos inibidores de SGLT2

Os inibidores de SGLT2 estão se tornando uma causa cada vez mais frequente de cetoacidose euglicêmica, anteriormente associada predominantemente ao jejum e ao álcool. O fato de a glicemia permanecer relativamente normal pode atrasar o diagnóstico, tornando essencial o reconhecimento precoce dessa complicação em pacientes críticos. 

Devido ao risco potencialmente fatal dessa condição, intensivistas devem estar atentos para a identificação precoce, suspensão adequada do fármaco em situações de risco e monitoramento rigoroso de cetonas durante a internação na UTI. O manejo deve ser agressivo e seguir o protocolo STICH para reverter a acidose e evitar complicações graves.