Cuidados paliativos na pandemia Covid-19: além dos ventiladores e salvando vidas

No final de março foi publicado um artigo na revista canadense CMAJ falando sobre os desafios envolvidos na prestação de cuidados paliativos na pandemia de Covid-19 com o título adaptado acima.

Cuidados paliativos e Covid-19

Seguem abaixo alguns pontos-chave:

• Haverá sobrecarga do sistema de saúde além da capacidade e os serviços de CP serão necessários na maioria dos cenários de atendimento como: unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias, departamentos de emergência e instituições de longa permanência;
• A tomada de decisão compartilhada entre médicos e pacientes é central principalmente no final da vida, porém no contexto da pandemia a autonomia do paciente para escolher medidas que prolonguem a vida ou o local de morte será afetada por diretrizes de saúde pública e disponibilidade de recursos;
• Epidemias anteriores ensinaram muito sobre melhor forma de triar pacientes que necessitam de cuidados, e parte desse trabalho pode ser adaptada aos cuidados paliativos; mas pouco foi escrito sobre como gerenciar aqueles que não recebem medidas de sustentação da vida;
• Aconselha-se agir logo para armazenar medicamentos e suprimentos usados em cuidados paliativos, treinar a equipe para atender às necessidades de cuidados paliativos, focar em populações marginalizadas para garantir que todos os pacientes são tratados de forma equitativa;
• A pandemia tem sido trágica para muitas pessoas em todo o mundo. Deixar de fornecer cuidados paliativos eficazes aumentaria essa tragédia.

Leia também: Por quê Cuidados Paliativos na pandemia de Covid-19?

Manejo

É destacado também um plano de CP de manejo do Covid-19:

• Disponibilizar medicamentos utilizados no manejo de sintomas (morfina, haloperidol, midazolam e escopolamina);
• Suspender regras que limitam a disponibilidade e prescrição de morfina injetável;
• Disponibilizar materiais para administração de medicações, incluindo agulhas/jelcos para acesso subcutâneo (hipodermóclise), além de bombas infusoras, equipos…
• Disponibilizar equipamentos de proteção individual (EPI’s) para profissionais de cuidados paliativos em ambientes de cuidados prolongados e comunitários;
• Identificar e mobilizar todos os clínicos com experiência em cuidados paliativos;
• Capacitar/ educar profissionais da linha de frente sobre o manejo de sintomas para doenças respiratórias agudas, enfatizando a segurança dos opioides direcionados a sintomas como uma opção precoce;
• Envolver profissionais de saúde aliados para fornecer apoio emocional aos pacientes e apoio à tristeza e luto aos membros da família;
• Identificar enfermarias separadas e áreas não clínicas em locais agudos apropriados para aqueles que se espera que morram, ou seja, unidades de cuidados paliativos para pacientes com Covid-19;
• Adotar um sistema de triagem para determinar quais pacientes necessitam de consulta especializada em cuidados paliativos e quais pacientes podem ser vistos virtualmente;
• Os profissionais devem revisar os planos de cuidado quanto à instituição de medidas avançadas de suporte à vida em pacientes doenças crônicas avançadas (ex.: câncer avançado, DPOC/ICC/IR estágio final, síndromes demenciais) É improvável que sobrevivam e se recuperem após a admissão em uma UTI;
• Maximizar o uso de telemedicina, tanto para eficiência quanto para reduzir infecções;
• Os profissionais de CP devem atentar para pacientes marginalizados. Quando o sistema de saúde está sobrecarregado, a desigualdade sistêmica piora;
• Protocolos para triagem de cuidados intensivos podem ser implementados. Pacientes que não recebem cuidados críticos devem ser a principal prioridade dos cuidados paliativos. Todos os pacientes devem ser atendidos.

Encaminhamento para cuidados paliativos

Há sugestão de uma ferramenta de triagem para encaminhamento aos CP.

Médicos que não são especialistas em CP (hospitalistas, médicos de família, intensivistas, enfermeiros) devem:

• Identificar e tratar: dor, dispneia, delirium hiperativo e hipersecreção respiratória;
• Abordar o luto do cuidador do paciente;
• Discutir sobre prognóstico, objetivos do tratamento, medidas avançadas como ressuscitação cardiopulmonar.

Médicos especialistas em CP devem dar suporte:

• Pacientes com sintomas complexos ou refratários;
• Pacientes que tiveram acesso negado a UTI devido a uma triagem, protocolo, apesar de querer cuidados intensivos;
• Gerenciamento de depressão complexa, ansiedade, tristeza e sofrimento existencial;
• Necessita de sedação paliativa;
• Transtorno pré-existente de uso de opioides;
• Pacientes com crianças pequenas;
• Pacientes pertencentes a populações marginalizadas (sem-teto, encarcerados, indígenas, que correm o risco de ser mal atendidos pelo sistema de saúde).

Take-home message

O artigo conclui que os cuidados paliativos devem ser uma parte essencial de qualquer resposta a uma crise humanitária, incluindo a atual pandemia. Uma abordagem multifacetada pode orientar o planejamento e garantir que as necessidades de CP dos pacientes e de seus familiares sejam atendidas.

Qualquer sistema de triagem que não integre princípios de cuidados paliativos é antiético. Pacientes que não devem sobreviver não devem ser abandonados, mas devem receber cuidados paliativos como um direito humano.

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Referência bibliográfica:

• Arya A. et al, Pandemic palliative care: beyond ventilators and saving lives. CMAJ 2020 April 14;192:E400-4. Disponível em: https://www.cmaj.ca/content/cmaj/192/15/E400.full.pdf