Diretrizes espanholas para manejo de via aérea difícil 

As Sociedades de Anestesiologia, de Reanimação e Tratamento da Dor, de Medicina de Urgência e Emergência, de Otorrinolaringologia e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço publicaram em junho/2024, na revista Emergências, a primeira diretriz espanhola para manejo de via aérea difícil. Neste artigo, traremos as principais recomendações desta diretriz.  

Recomendações para manejo de via aérea difícil

1.Fator humano

• O número de tentativas de cada plano de tratamento não invasivo deve ser limitado a três; 
• Recomenda-se ter um carrinho de via aérea difícil padronizado.

2.Avaliação do paciente

• Todo paciente deve ter sua via aérea avaliada antes do procedimento quanto a anatomia, fisiologia e quadro clínico do paciente, e histórico de intubações principalmente se tiver relato de IOT difícil; 
• O diagnóstico de síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um preditor de dificuldade de ventilação por máscara facial e de intubação endotraqueal.

3. Preparação

• A capnografia deve estar disponível para confirmar se a intubação endotraqueal teve êxito, pois é o padrão ouro para confirmar a ventilação alveolar; 
• Usar rampa ou encosto de cabeça elevado a 30o na população obesa para intubar por prolongar o tempo de apneia seguro.

4. Opções básicas para manejo de via aérea difícil conhecida ou prevista

• Sempre avaliar o risco e o benefício do procedimento antes de fazê-lo; 
• Diante de paciente com via aérea extremamente difícil ou impossibilidade de intubação orotraqueal (IOT), avaliar abordagem da via aérea com o paciente acordado. Entretanto, se for uma urgência ou se o paciente não for cooperativo, fazer anestesia geral com preservação de respiração espontânea; 
• Sempre dispor de bougie e máscara laríngea; 
• A exploração da via aérea deve iniciar detectando os preditores de dificuldade ou falha do plano primário e posteriormente para os 3 planos alternativos: 
  • 1º plano: videolaringoscopia ou fibroscopia; 
  • 2º plano: usar o plano alternativo que não foi usado primeiro (videolaringoscopia ou fibroscopia); 
  • 3º plano: associar videolaringoscopia COM fibroscopia. 
• Diante de alta probabilidade de fracasso, estar preparado para fazer traqueostomia. As diretrizes citam cricotireoidostomia de urgência como uma possibilidade, mas não é comum fazer em Pediatria. 

5. Pré-oxigenação

• Pré-oxigenar pacientes usando: 
  • Cateter nasal de alto fluxo (CNAF) se tiverem hipoxemia leve (PaO2/FiO2 > 200 mmHg) ou via aérea difícil, OU 
  • Ventilação não invasiva se tiverem hipoxemia grave ou obesidade.

6. Indução de sequência rápida de intubação (ISRI) 

• A ISRI é recomendada em todas as intubações de emergência com ou sem manobra de Sellick, e nos pacientes com risco de broncoaspiração; 
• Usar inibidor de bomba de próton como uma das pré-medicações para aumentar o pH e reduzir o conteúdo do volume gástrico com risco de ser broncoaspirado;

7. Via aérea difícil não planejada 

• Na intubação traqueal, usar rotineiramente videolaringoscopia ao invés de laringoscopia direta durante IOT; 
• Na ventilação com máscara facial, recomenda-se fazer manobra tripla modificada em comparação à técnica CE para população em geral. A tripla manobra modificada consiste em hiperextensão cervical, deslocamento anterior da mandíbula, colocação de cânula oro ou nasofaríngea e técnica ventilação com duas mãos. 
• Se não conseguir ventilar com máscara facial, passar máscara laríngea. 
• A pressão dentro do cuff ou balonete do tubo orotraqueal deve ser ajustada para 20-30cmH2O com cufômetro.

8. Extubação: prescrever corticoide profilático antes de extubar nos pacientes com alto risco de obstrução (na prática fazemos por 48 horas antes).

9. Educação continuada: é fundamental a promoção de cursos de manejo de via aérea difícil nas instituições.