Intervenções de baixo valor na UTI

Algumas práticas profundamente arraigadas no cotidiano das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), que em um primeiro momento parecem refletir a excelência de cuidado, quando avaliadas sobre o escrutínio da Medicina Baseada em Evidências, perdem a sua sustentação. 

A incapacidade de algumas intervenções em gerar benefícios concretos aos pacientes, além de submetê-los a riscos desnecessários e se associarem ao desperdício de recursos e elevação dos custos em saúde, tornam a temática um objeto de importante reflexão.  

Nessa perspectiva, foi realizada uma revisão de dados provenientes de UTIs de países desenvolvidos, como Estados Unidos da América, Canadá, Austrália e França, com o propósito de avaliar intervenções que possam frear a adoção de cuidados de baixo valor em UTIs. 

 

​​Quais foram os principais cuidados de baixo valor elencados?
​Exames de sangue de rotina	​A coleta rotineira de amostras de sangue no paciente crítico, incluindo hemograma, bioquímica e gasometria arterial, está associada à piora da experiência álgica e incremento do risco de anemia diagnóstica.
​Radiografia de tórax de rotina	​A maioria das radiografias realizadas em UTI não resulta em mudança de conduta, e acaba por gerar exposição desnecessária à radiação e incremento dos custos. Uma alternativa é a ampliação do uso da ultrassonografia à beira leito (POCUS) entre os pacientes em ventilação mecânica.
​Profilaxia universal de lesão aguda de mucosa gastroduodenal	​As principais indicações de profilaxia de úlceras de estresse estão relacionadas ao alto risco de sangramento, como trombocitopenia grave (< 50.000/mm³), coagulopatia (RNI > 1,5 ou PTTa ratio > 2), choque ou doença hepática crônica avançada. Foram dessas indicações, a prescrição de terapia de supressão ácida deve ser a exceção, e não a regra.
​Transfusão não criteriosa de hemoderivados	​As estratégias transfusionais restritivas, com alvo de hemoglobina > 7 g/dL, são superiores às liberais na maioria dos cenários clínicos avaliados. ​

Resultados 

A revisão incluiu 32 estudos que avaliaram intervenções dedicadas à redução de realização de: 

• Exames de sangue de rotina (13 estudos);  

• Radiografias de tórax de rotina (10 estudos); 

• E outras práticas de baixo valor (9 estudos). 

 

​​Que intervenções foram utilizadas?
​Educação, capacitação e campanhas de conscientização	​Treinamento de equipes multiprofissionais, incluindo médicos, enfermeiros e outros profissionais, a fim de melhorar a percepção sobre os cuidados de baixo valor e promover a tomada de decisões clínicas mais criteriosas.  ​Movimentos institucionais ou nacionais auxiliam na promoção da cultura do “menos é mais”, sendo um dos exemplos as campanhas como “Choosing Wisely” para disseminar a ideia de minimizar os cuidados de baixo valor.
​Diretrizes e protocolos baseados em evidências	​Implementação de protocolos clínicos claros para restringir as práticas de baixo valor, fornecendo orientações para limitar os exames e intervenções desnecessárias.
​Feedback e auditorias	​Monitoramento das práticas da UTI, com retorno periódico às equipes, avaliando a adesão às intervenções e reforçando as mudanças de comportamento.
​Alterações nos sistemas de pedido eletrônico e adoção de Checklists  ​	​Ajustes em sistemas eletrônicos para restringir os pedidos automáticos de exames e incentivar uma revisão crítica antes de solicitá-los
​Contenção de danos  ​	​A redução do volume de tubos de coleta de sangue é um exemplo clássico que permite minimizar a anemia diagnóstica.
​Incentivos Financeiros  ​	​Aplicação de incentivos para reduzir práticas de baixo valor, beneficiando as UTIs que adotam intervenções mais racionais.​

 

Notou-se a redução significativa dos cuidados de baixo valor na maioria dos estudos, sem impactar negativamente na saúde dos doentes críticos. Em alguns casos, observou-se ainda melhora de algumas métricas de UTI, como demanda por ventilação mecânica e redução do tempo de permanência na unidade.  

Conclusões 

• A análise crítica sobre as condutas rotineiras arraigadas nas UTIs permite evidenciar um grande desperdício de recursos e exposição a propedêuticas exageradas, como exames de sangue seriados, radiografias de tórax diárias e profilaxia universal de lesão aguda de mucosa gastroduodenal.  

• O processo de educação médica continuada, baseada em evidências, é o grande esteio para a promoção das necessárias mudanças, apesar de enfrentar um desafio árduo de lidar com práticas que foram, por décadas, o modus operandi  do cuidado intensivo. Ainda assim, as intervenções dedicadas à redução dos cuidados de baixo valor em UTIs têm se mostrado seguras e eficazes, com o potencial de trazer benefícios individuais aos pacientes, além de impactos positivos sob a esfera econômica e ambiental.  

• As principais limitações dos estudos incluídos na presente revisão foram a análise exclusiva de desfechos imediatos e a contemplação exclusiva de países desenvolvidos, fato que limita a generalização dos achados.