Lesão renal aguda em pacientes pós cirurgia cardíaca

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação comum em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com uma incidência relatada de 20 a 30%. A LRA associada à cirurgia cardíaca (CS-AKI) está associada a um aumento da mortalidade tanto a curto quanto a longo prazo, além de prolongar o tempo de internação hospitalar. A patogênese da CS-AKI é complexa e multifatorial, envolvendo uma interação entre comorbidades pré-operatórias e estressores perioperatórios, como disfunção cardíaca primária, alterações hemodinâmicas durante a cirurgia e a circulação extracorpórea, além de possíveis transfusões sanguíneas em grande volume. 

Devido à dificuldade de tratamento, a implementação de bundles de cuidados tem sido proposta como estratégia preventiva para reduzir a incidência e gravidade da LRA. 

O bundle de cuidados para lesão renal aguda (LRA) baseia-se principalmente em protocolos reconhecidos, como as diretrizes Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) e o Enhanced Recovery After Cardiac Surgery (ERACS). Esses bundles são compostos por um conjunto de medidas baseadas em evidências para reduzir o risco de LRA e melhorar os desfechos renais. 

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Os principais elementos do bundle variam conforme o protocolo adotado, mas incluem as seguintes medidas: 

1. Otimização da Perfusão Renal

• Monitorização rigorosa da pressão arterial para evitar episódios de hipotensão.
• Manutenção da volemia adequada, utilizando reposição volêmica guiada por parâmetros hemodinâmicos.
• Uso criterioso de vasopressores e inotrópicos para garantir perfusão tecidual adequada, evitando o uso excessivo que pode comprometer o fluxo sanguíneo renal.

2. Prevenção do Uso de drogas nefrotóxicas

• Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aminoglicosídeos sempre que possível.
• Suspensão temporária de inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) nas primeiras 48 horas após a cirurgia cardíaca.
• Redução ou ajuste de dose de fármacos nefrotóxicos, como contrastes iodados e alguns antibióticos (vancomicina, anfotericina B).

3. Monitorização Intensiva da Função Renal

• Medição frequente dos níveis de creatinina sérica e débito urinário para detecção precoce de LRA.
• Uso de biomarcadores de injúria renal (em alguns protocolos), como NGAL (lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos) e cistatina C.

4. Controle Glicêmico

• Evitar hiperglicemia com controle rigoroso dos níveis de glicose, preferencialmente entre 110-180 mg/dL nas primeiras 72 horas pós-operatórias.

5. Estratégias para Minimizar o Uso de Contraste Iodado

• Administração de hidratação adequada antes e após exames contrastados.
• Uso de meios de contraste com menor toxicidade renal quando necessário.
• Evitar exames contrastados desnecessários e explorar alternativas como ecocardiografia quando possível.

6. Hemodinâmica e Otimização do Transporte de Oxigênio

• Monitorização contínua de parâmetros hemodinâmicos avançados para evitar episódios prolongados de baixa perfusão.
• Uso de protocolos de restrição de transfusões sanguíneas, considerando que transfusões excessivas podem aumentar o risco de LRA.
• Evitar períodos prolongados de circulação extracorpórea (CEC) e otimizar estratégias de proteção miocárdica.

7. Educação e Treinamento da Equipe Multidisciplinar

• Capacitação das equipes médicas e de enfermagem para o reconhecimento precoce de LRA e implementação rápida do bundle.
• Adoção de lembretes eletrônicos e alertas nos prontuários eletrônicos para melhorar a adesão ao protocolo.

Diferenças entre os Protocolos KDIGO e ERACS 

• KDIGO Care Bundle: Tem foco na prevenção e manejo precoce de LRA em diversos contextos clínicos, incluindo pacientes cirúrgicos e críticos. É mais abrangente e enfatiza monitorização laboratorial, ajustes terapêuticos e prevenção de nefrotoxicidade.
• ERACS (Enhanced Recovery After Cardiac Surgery): Desenvolvido especificamente para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, esse protocolo combina estratégias perioperatórias para acelerar a recuperação pós-operatória, reduzindo o estresse cirúrgico, complicações e internação prolongada.

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Conclusão 

A aplicação desses bundles na UTI tem mostrado redução da incidência de LRA, especialmente em casos moderados a graves, sem impacto significativo na necessidade de TSR ou mortalidade. Como não existem terapias farmacológicas verdadeiramente eficazes para o manejo da LRA, destaca-se a importância de medidas preventivas e de vigilância rigorosa por parte dos anestesiologistas, intensivistas e cirurgiões cardíacos. No entanto, a adesão a esses protocolos pode ser desafiadora devido à complexidade da implementação, demandando educação continuada, suporte institucional e envolvimento multiprofissional.