Melhores práticas para a ventilação mecânica em pacientes obesos na UTI

A obesidade é definida como índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m2 e está cada vez mais prevalente no mundo, chegando a 30%-50% da população dependendo da região analisada. Portanto, veremos o aumento da proporção de pacientes obesos internando na UTI com uma miríade de problemas, incluindo insuficiência respiratória aguda. Mas a aplicação de ventilação mecânica (VM) tem peculiaridades na população obesa, e a não observação dos detalhes pode acarretar aumento de complicações/morbidade. A boa notícia é que pacientes com aumento leve a moderado de IMC apresentam mortalidade semelhante à população com peso normal ou sobrepeso (pesquisadores chamam de paradoxo prognóstico da obesidade). 

Destaques da revisão: 

Fisiopatologia: a obesidade reduz os volumes pulmonares (como a capacidade residual funcional) e também a complacência da parede torácica, com elevação de pressão pleural; atelectasias, desequilíbrio na relação ventilação-perfusão e disfunção do ventrículo direito são mais comuns; pode haver aumento de pressão intra-abdominal que exacerba uma possível disfunção do diafragma; pacientes obesos também apresentam elevação crônica de marcadores inflamatórios, que pode aumentar a susceptibilidade para SARA; 

Manuseio das vias aéreas: pacientes obesos apresentam maior risco de dessaturação rápida e intubação difícil devido a fatores anatômicos e fisiológicos; pré-oxigenação com pressão positiva (VNI ou CNAF) e o uso de videolaringoscopia como primeira linha são recomendados para aumentar a segurança no acesso à via aérea; 

Volume Corrente: deve ser calculado com base no peso corporal ideal, e não no peso real, para evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador; 

PEEP: níveis mais elevados são frequentemente necessários para neutralizar a pressão pleural elevada e prevenir o fechamento das vias aéreas; 

“Driving pressure” (pressão platô menos PEEP): não abusar do uso da diferença de pressões, porque pode haver superestimação do estresse pulmonar real devido à elevação da pressão da parede torácica no tecido pulmonar; o uso de pressão esofágica (para calcular a pressão transpulmonar) e tomografia de impedância elétrica podem auxiliar na individualização do manejo; 

Alvos de Oxigenação: deve-se buscar oxigenação adequada (SatO₂ entre 92% e 98%) com o ajuste da PEEP antes de aumentar a fração inspirada de oxigênio (FiO₂), da mesma forma que pacientes não-obesos; obesos podem apresentar níveis de PaCO₂ um pouco maiores que não-obesos, por conta de hipoventilação alveolar crônica; 

Posição Prona: também deve ser usada em casos de SARA com troca gasosa menor que 150-180, apesar de mais difícil de se aplicar (atenção para lesões por pressão); 

Bloqueio Neuromuscular: deve ser usado nos pacientes com troca gasosa menor que 100-150, principalmente quando se mantém hipoxemia apesar de controle da ventilação com sedativos, mas os relaxantes musculares podem acumular em tecido adiposo que resulta em maior meia-vida; 

ECMO: a obesidade não é mais considerada uma contraindicação absoluta; resultados de sobrevivência são comparáveis aos de pacientes sem obesidade; 

Desmame da VM: testes de respiração espontânea (TRE) podem ser realizados com suporte de pressão ou tubo T. O uso de VNI profilática por pelo menos ~ 12 horas nas primeiras 24 horas após a extubação pode reduzir o risco de reintubação e mortalidade nesta população; 

Perguntas para pesquisas: há necessidade de estudos sobre titulação de PEEP individualizada e o impacto de novas terapias de perda de peso (como agonistas de GLP-1) na mecânica respiratória. 

Veja também: O que o anestesiologista precisa saber na intubação traqueal no paciente obeso?

Mensagens para o dia-a-dia: 

• Em pacientes obesos, volumes pulmonares reduzidos e pressão pleural elevada aumentam o risco de atelectasias, hipoxemia e injúria pulmonar induzida pela VM, requerendo estratégias ventilatórias específicas; 

• O volume corrente deve ser indexado pelo peso corporal ideal, e a PEEP precisa ser individualizada, já que as pressões de vias aéreas podem superestimar o “stress” pulmonar por causa da complacência reduzida da parede torácica: 

• A maioria das recomendações são extrapoladas de pacientes gerais, não-obesos e de estudos experimentais, o que torna urgente a realização de trabalhos clínicos específicos na população obesa.