Monitorização da PIC pode auxiliar na decisão da craniectomia descompressiva?

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo, especialmente em países de baixa e média renda. Um dos mecanismos mais significativos de lesão cerebral em casos severos de TCE é o aumento da pressão intracraniana (PIC), causando hipertensão intracraniana (HIC), que compromete a pressão de perfusão cerebral, resultando em isquemia. O monitoramento da PIC é essencial no tratamento desses pacientes, pois orienta as intervenções clínicas e decisões cirúrgicas, assim como a decisão de indicar uma craniectomia descompressiva. 

Todo paciente vítima de TCE grave deve ser submetido a um conjunto de medidas para evitar a elevação da PIC (chamadas “soft pack” ou “tier 0” do manejo da HIC). Atualmente, entende-se que pacientes com TCE grave requerem intervenção quando a PIC permanece >22 mmHg de forma sustentada, em geral acima de 5-10 minutos. Nessa situação, seguimos para intervenções mais agressivas, com mais efeitos colaterais, para o controle da HIC (degraus ou “tiers” 1, 2 e 3) 4. No contexto do TCE, a craniectomia descompressiva é utilizada para controlar herniações cerebrais ou hematomas subdurais agudos quando existe edema cerebral significativo (DC primária), e também para controle da HIC refratária (DC secundária). 

A craniectomia descompressiva (CD) é uma medida muito eficaz no controle da pressão intracraniana, uma vez que alivia o aumento da PIC removendo parte do crânio para criar espaço para o parênquima encefálico edemaciar. Entretanto, a eficácia da CD no manejo do TCE grave permanece um tema controverso, em virtude das potenciais complicações, desfechos funcionais ruins, e pela ausência de um consenso claro sobre o momento apropriado para sua realização. 

Doutrina de Monro-Kellie  

A doutrina de Monro-Kellie é um princípio fundamental da hemodinâmica intracraniana que postula que a soma dos volumes do parênquima cerebral, do líquido cefalorraquidiano (LCR) e do sangue intracraniano é constante dentro de um crânio rígido. Qualquer aumento no volume de um desses componentes deve ser compensado por uma diminuição no volume de um ou ambos os outros componentes para manter a pressão intracraniana (PIC) estável. A remoção de uma fração do osso representa uma estratégia ágil e eficaz para aumentar o volume intracraniano, contribuindo para a diminuição da pressão intracraniana após um aumento do volume sanguíneo (como em casos de hemorragias) ou do tecido cerebral (em situações de edema). 

Monitorização da PIC no TCE grave 

Na análise de pacientes com TCE grave, é fundamental levar em conta os achados provenientes da tomografia computadorizada (TC) e da Escala de Coma de Glasgow. A TC, por ser uma ferramenta de fácil acesso e custo reduzido, é frequentemente utilizada como método de avaliação inicial. Anomalias detectadas na TC, como hematomas, contusões, edema, herniação e compressão das cisternas basais, estão associadas a um prognóstico menos favorável e sinalizam a necessidade de vigilância da pressão intracraniana (PIC).  

O monitoramento invasivo da PIC possibilita intervenções terapêuticas precoces, as quais são cruciais para prevenir a deterioração neurológica. Apesar de um grande RCT realizado na Bolívia e Equador (estudo BEST TRIP) não observar melhora de desfechos clínicos com uso da monitorização da PIC 3, essa ferramenta ainda é amplamente utilizada no cuidado de pacientes com TCE grave. 

Embora a craniectomia descompressiva (CD) seja eficaz na diminuição da PIC em determinados pacientes, trata-se de uma abordagem extrema, não isenta de complicações, como infecções e sequelas neurológicas severas nos pacientes sobreviventes. Para aqueles que sofrem de hipertensão intracraniana refratária, a realização oportuna da CD pode levar a uma diminuição significativa da mortalidade. No entanto, o prognóstico neurológico é muitas vezes incerto a longo prazo e não parece melhorar com o uso da CD. Assim, ao considerar a indicação de uma CD, é imprescindível levar em conta de maneira abrangente as condições econômicas, médicas e sociais do ambiente em questão. 

A implementação de monitoramento da PIC é significativamente menor em países de baixa e média renda devido à falta de recursos. Isso contribui para uma maior mortalidade por TCE nesses países. Já os países de alta renda contam com um melhor cuidado pré-hospitalar e peri-operatório, talvez explicando os melhores desfechos com a DC. Talvez esse cenário explique os resultados encontrados no estudo BEST-TRIP 3 e o uso, ainda, rotineiro da PIC em UTIs de países desenvolvidos.  

Veja também: Benefício de craniectomia descompressiva para hemorragia intracraniana profunda

Conclusão 

A monitorização da PIC, associada a uma avaliação detalhada dos achados de imagem (TC) e do nível de consciência (ECG), é fundamental para guiar as decisões sobre intervenções cirúrgicas, como a craniectomia descompressiva. No entanto, a decisão de realizar a CD, assim como o timing, deve ser individualizado para o contexto de cada paciente, levando em consideração a resposta aos tratamentos clínicos e os riscos associados ao procedimento.