O escore SOFA-2 pode ser usado como preditor de mortalidade na UTI?

O escore SOFA foi criado em 1996 para avaliar sequencialmente o grau de disfunções orgânicas do paciente grave na UTI. Constam seis disfunções orgânicas entre elas cardiovascular, respiratória, hematológica, renal, hepática e neurológica. Inicialmente ele foi criado para traduzir um acompanhamento de melhora ou piora do paciente e para ajudar a decidir certas terapias. Com o tempo, o escore foi avaliado também para predizer o desfecho da mortalidade. Por exemplo, dados do final da década de 90 apontavam que um paciente que tinha escore SOFA maior do que 11 pontos em qualquer momento da estadia na UTI apresentava chance de morte maior que 80%. Ao passo que outro paciente que tivesse uma média dos scores SOFA maior ou igual a 8 pontos durante a estadia na UTI também apresentava uma mortalidade maior que 50%. No entanto, em nenhum momento esse escore foi amplamente aplicado para prever a mortalidade, seja na UTI ou no hospital. Para este objetivo, os escores SAPS e APACHE são melhores e são mais amplamente utilizados. 

Recentemente o escore SOFA tem uma segunda versão na qual algumas pontuações para disfunções orgânicas, exemplo respiratória e cardiovascular, foram modernizadas de acordo com o desenvolvimento de novas terapias e melhora também do prognóstico. Uma limitação do escore SOFA é que ele não distingue uma disfunção orgânica aguda de crônica. Essas condições então podem seguir padrões temporais diferentes e podem não ser adequadas para prever a mortalidade em curto prazo. Este estudo observacional retrospectivo avaliou a validade preditiva da pontuação SOFA-2, recentemente atualizada, em comparação com a pontuação original SOFA-1, para a mortalidade em 30 dias em pacientes adultos admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI). 

Métodos: 

Estes autores da Suécia decidiram então aplicar o escore SOFA 2 em uma base de dados de 4 UTIs de hospitais universitários Karolinska na Suécia. Pacientes adultos e admitidos em UTI que internaram entre Janeiro de 2010 e junho de 2021 foram incluídos. Dados coletados foram aplicados automaticamente para o escore SOFA 1 e foram calculados para o escore SOFA 2. No escore SOFA 2 foram acrescentadas variáveis como medicação contra delirium, oxigenação de membrana extracorpórea e terapia renal dialítica. Para efeito de análise, eles aplicaram o cálculo do escore diariamente nos 1os 7 dias e fizeram um cálculo da variação do score SOFA a média do score e o valor máximo do score para as comparações do estudo. 

O desfecho primário foi a mortalidade em 30 dias a partir da entrada na UTI e secundariamente analisaram a mortalidade na UTI.  

Resultados: 

Das mais de 30 mil internações em UTI, os autores incluíram 29.820 internações. A idade média foi de 60 anos e 2 terços dos pacientes eram homens. Aproximadamente 17% dos pacientes internaram com sepse e 10% com trauma. A mortalidade na UTI foi de 9% e hospitalar 14%. O cálculo do escore SOFA no 1o dia foi de 6 pontos na versão 1 e 5 pontos na versão 2; o escore medido nas duas versões ao longo do 2o ao 7o Dia foram muito semelhantes. Houve reclassificação entre SOFA 1 e 2 em 60% dos pacientes: o escore reduziu do SOFA 1 para SOFA 2. O SOFA 2 foi maior do que SOFA 1 em 15% dos pacientes no 1o dia da UTI, mas aumentou para cerca de 20% de diferença ao longo do segundo ao 7o dia; então, as diferenças entre as duas versões é mais significativa para menor pontuação no SOFA 2. E cerca de 1 em cada 5 pacientes tem o contrário, ou seja, um SOFA 2 maior do que o SOFA 1. Lembrando que para 25% dos pacientes, o cálculo do SOFA 1 é igual ao SOFA 2, Isto é, não alterou a pontuação. 

A mortalidade em 30 dias foi 14% quando os escores 1 e 2 foram idênticos, enquanto ela foi de 20% quando o SOFA 2 foi maior do que o SOFA 1, e 12% quando o SOFA 2 foi menor que o SOFA 1. 

Comparação entre versões do SOFA	Mortalidade em 30 dias
SOFA 1 > 2	12%
SOFA 1 = 2	14%
SOFA 1 < 2	20%

Quando comparados aos pacientes que tiveram pontuações idênticas nas duas versões, os pacientes com SOFA 2 maior do que 1 tiveram mortalidade em 30 dias aumentada com odds ratio de 1,5. A validade preditiva do escore SOFA diário para SOFA 1 teve AUROC de 0,80 e SOFA 2 0,81. Para a mortalidade na UTI, as áreas sob a curva  ROC foram de 0,83 para SOFA 1 e 0,84 para SOFA 2. Ao longo da primeira semana de medição, a acurácia para os 2 escores caiu gradualmente, ficando muito similar nas comparações até o 7o Dia. Os autores ainda analisaram separadamente as disfunções orgânicas e a disfunção neurológica apareceu como aquela que tem maior relação com a mortalidade. Em relação às diferentes análises do desempenho da forma de calcular o SOFA, a variação do SOFA (delta) ou o SOFA médio não tiveram bom valor prognóstico entre o 1o e 7o dia. 

O estudo apresentou algumas limitações: houve ausência de dados (missing), mais prevalente para cálculo da disfunção hepática (28%), dos pacientes para disfunção hematológica (14%), ao passo que os valores para disfunção respiratória e renal tiveram um bom preenchimento maior que 99% dos casos. 

Existe uma classificação comum para disfunção orgânica grave ou não grave, que é separada pela pontuação de 2 pontos. Então, se o paciente marca ≥ 2 pontos em certas disfunção, diz-se que é uma disfunção grave. O grau de concordância entre SOFA 1 e SOFA 2 para essa classificação de disfunção orgânica grave foi maior para a disfunção hematológica, cardiovascular e neurológica. A discordância foi maior para o domínio respiratório por conta da mudança drástica dos valores e limiares da relação PaO2/FiO2. 

Por fim, o escore SOFA 2 demonstrou melhor acurácia para predição de mortalidade em 30 dias, principalmente nos pacientes com diagnóstico de trauma, nos pacientes mais jovens e com menor taxa de comorbidades. 

Mensagens para o a dia: 

• Os autores concluíram que a versão atualizada do SOFA tem informação mais concreta de forma mais acurada de disfunção múltipla orgânica e mortalidade; 

• A vantagem do escore SOFA 2 existe para o 1o dia de internação na UTI, mas persiste para além do segundo dia também, mas o estudo reforça que a utilidade dessas ferramentas de pontuação é dependente do perfil do paciente (ex: trauma vs. sepse) e sugere, para fins de estratificação de risco, que os 2 escores são amplamente intercambiáveis durante a primeira semana de internação; 

• Embora tenha ocorrido reclassificação entre os escores em 75-79% das admissões ao longo da primeira semana, isso não resultou em mudanças clinicamente significativas na precisão preditiva gera