O que você precisa saber sobre síndrome neuroléptica maligna

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é um distúrbio neurológico grave e potencialmente fatal, geralmente associado ao uso de medicamentos antipsicóticos. Identificada pela primeira vez na década de 1960, a SNM é caracterizada por hipertermia, rigidez muscular e disautonomia após a administração de agentes bloqueadores de dopamina. A síndrome também pode ocorrer com a interrupção abrupta de drogas antiparkinsonianas em pacientes com uso crônico (às vezes chamada de “síndrome de retirada da dopamina”).   

Fisiopatologia 

A síndrome neuroléptica maligna é amplamente atribuída ao bloqueio dos receptores de dopamina D2 no sistema nervoso central. A dopamina desempenha um papel crucial na termorregulação, controle motor e função autonômica. O bloqueio da dopamina, particularmente no hipotálamo, impede a dissipação de calor e contribui para a rigidez muscular, resultando em um quadro de hipertermia severa, um dos sinais cardinais da SNM. 

O excesso de cálcio intracelular nos músculos também foi implicado na síndrome, contribuindo para o aumento do tônus muscular e exacerbação dos sintomas. A associação entre o bloqueio dopaminérgico no corpo estriado e a rigidez muscular indica que o envolvimento do sistema motor dopaminérgico é um fator central no desenvolvimento da SNM. 

Epidemiologia 

De acordo com estudos, a SNM desenvolve-se em cerca de 0,02 a 3% dos pacientes expostos a antipsicóticos, dependendo da população, do tipo de agente e do tempo de uso. A mortalidade associada à SNM varia, mas tem sido relatada como significativamente menor com o uso de antipsicóticos de segunda geração, em comparação com os agentes típicos de primeira geração. A incidência também é afetada por fatores de risco, como desidratação, uso concomitante de múltiplos antipsicóticos, via de administração intramuscular e uso de doses elevadas desses medicamentos. 

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Sintomas Clínicos e Diagnóstico 

A SNM é definida pela tríade clássica de febre, rigidez muscular e disautonomia. Outros sintomas comuns incluem taquicardia, hipertensão ou hipotensão flutuante, delirium e aumento dos níveis de CPK. O diagnóstico é clínico, baseado na exposição a um agente bloqueador de dopamina, na presença de sintomas compatíveis, como disfunção autonômica e alterações no estado mental. 

O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) estabelece critérios para o diagnóstico de SNM, incluindo exposição a um bloqueador de dopamina, rigidez muscular severa, febre, além de pelo menos dois dos seguintes: diaforese, disfagia, tremor, incontinência, alteração do nível de consciência, mutismo, taquicardia, leucocitose ou aumento dos níveis séricos de CPK. 

Desafios Diagnósticos 

Diagnosticar a SNM pode ser desafiador, devido à semelhança com outras síndromes neurológicas e metabólicas. Alguns diagnósticos diferenciais devem ser levados em conta, pela apresentação clínica semelhante, como: síndrome serotoninérgica, síndrome anticolinérgica, intoxicação por cocaína ou MDMA, sepse e infecções de sistema nervoso central. Um histórico detalhado das medicações em uso auxilia no diagnóstico diferencial.  

Tratamento 

O tratamento da SNM envolve a descontinuação imediata do agente causal, monitorização e o suporte das complicações clínicas. As principais intervenções envolvem controle de agitação com benzodiazepínicos, suporte hemodinâmico e respiratório, manutenção da euvolemia e estado nutricional, correção de distúrbios eletrolíticos, vigiar rabdomiólise e a função renal, correção da hipertermia com resfriamento, prevenção de tromboembolismo venoso e avaliação fonoaudiológica. No caso da “síndrome de retirada da dopamina”, a reconciliação medicamentosa dos antiparkinsonianos é fundamental.  

Casos leves podem responder a medidas de suporte, enquanto casos graves requerem tratamento intensivo, muitas vezes com ventilação mecânica e monitoramento rigoroso em unidade de terapia intensiva (UTI).  

A primeira linha de tratamento para casos graves é o início de benzodiazepínicos em horários fixos (ex: lorazepam ou diazepam). O dantrolene é um relaxante muscular que atua inibindo a liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, o que reduz a rigidez muscular e a hipertermia. Sua baixa disponibilidade dificulta seu uso na maioria dos casos. Agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina ou amantadina, também podem ser utilizados para reverter o bloqueio da dopamina e melhorar os sintomas. 

Além disso, a eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido relatada como eficaz em casos refratários ao tratamento farmacológico, especialmente quando há catatonia associada. 

Desfechos e Prognóstico 

A recuperação da SNM pode levar de 7 a 11 dias, com uma recuperação mais rápida em pacientes tratados com dantrolene e agonistas dopaminérgicos, em comparação ao tratamento de suporte isolado. A taxa de mortalidade, que já foi de 20 a 30%, caiu para cerca de 4,7% em 30 dias, graças a avanços nos cuidados intensivos e no diagnóstico precoce. No entanto, complicações tardias, como insuficiência renal por rabdomiólise ou pneumonia por aspiração, podem impactar negativamente o prognóstico a longo prazo. 

Além disso, o risco de recorrência da SNM após reexposição ao antipsicótico permanece uma preocupação clínica. Estudos apontam que aproximadamente 4,2% dos pacientes podem experimentar um novo episódio ao serem expostos novamente ao mesmo medicamento ou a agentes similares, mesmo anos após o evento inicial. Dentre esses pacientes, há maior probabilidade de recorrência com antipsicóticos típicos em comparação aos atípicos. A reintrodução cuidadosa com doses baixas e titulação lenta é geralmente recomendada, particularmente para aqueles em que o uso de antipsicóticos é indispensável para o controle de doenças psiquiátricas subjacentes. 

Pacientes que necessitam de ventilação mecânica, devido à rigidez muscular ou às complicações respiratórias, apresentam taxas de morbidade mais altas. O tempo de ventilação prolongado eleva o risco de pneumonia associada ao ventilador. A incidência de pneumonia nesse grupo específico chega a 20%, sendo uma das principais causas de morbimortalidade. 

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Mensagens Principais 

• Prevenção e Diagnóstico Precoce: O uso criterioso de antipsicóticos, monitoramento contínuo e reconhecimento precoce dos sinais de SNM são cruciais para melhorar os desfechos dos pacientes; 

• Tratamento: O suporte clínico adequado e avaliação de tratamento com benzodiazepínicos, associado a agonistas dopaminérgicos demonstrou eficácia na redução da morbimortalidade; 

• Incidência A introdução de antipsicóticos de segunda geração e a melhoria dos cuidados intensivos reduziram significativamente a incidência e a mortalidade, respectivamente, associadas à SNM.