Relação entre variação da pressão de pulso e teste de elevação passiva das pernas

A relação entre a variação da pressão de pulso (PPV) e o teste de elevação passiva das pernas (PLR) é um tema de interesse na avaliação da responsividade a fluidos em pacientes críticos, especialmente aqueles sob ventilação mecânica.  

Teste de elevação passiva das pernas (PLR) 

A PLR é uma manobra que aumenta temporariamente o retorno venoso ao coração, simulando um desafio de volume, e pode ser usada para prever a responsividade a fluidos sem a necessidade de administração real de fluidos. 

O teste de elevação passiva das pernas (PLR) tem sido validado como um método preciso para prever a responsividade a fluidos nesses contextos. No entanto, sua aplicação rotineira depende de monitorização em tempo real do débito cardíaco (CI), o que pode não estar disponível em todas as UTIs. 

Variação da pressão de pulso (PPV) 

A variação da pressão de pulso (PPV) é uma ferramenta dinâmica utilizada para prever a responsividade a fluidos em pacientes sob ventilação mecânica. A PPV quantifica as mudanças na pressão de pulso arterial durante a ventilação mecânica e é baseada na hipótese de que grandes variações respiratórias no volume sistólico do ventrículo esquerdo, e consequentemente na pressão de pulso, ocorrem em casos de responsividade à pré-carga biventricular. 

No entanto, a eficácia da PPV como preditor pode ser limitada em certas condições, como em pacientes com atividade respiratória espontânea, arritmias cardíacas, pressão arterial pulmonar elevada, em casos de baixa complacência do sistema respiratório, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), e em ventilação com baixo volume corrente (<8 mL/kg de peso ideal). 

A administração de fluidos é a principal estratégia para otimização hemodinâmica em pacientes críticos com hipoperfusão tecidual. No entanto, o excesso de fluidos pode levar a desfechos ruins, como sobrecarga de volume, congestão venosa sistêmica, dilatação ventricular direita, aumento da pressão intra-abdominal, edema pulmonar e hemodiluição. Dada a variabilidade na responsividade aos fluidos entre os pacientes, métodos precisos para predizer quais indivíduos se beneficiarão da reposição volêmica são essenciais na terapia intensiva. 

Assim, investigações recentes exploraram mudanças na PPV induzidas pelo PLR como um possível preditor de responsividade volêmica. 

Em pacientes com ventilação de baixo volume corrente (<8 mL/kg), a PPV pode não ser confiável para detectar responsividade ao pré-carga. Nesses casos, a elevação passiva das pernas (PLR) pode ser utilizada como uma alternativa. Estudos demonstraram que as mudanças na PPV durante a PLR podem prever a responsividade a fluidos, mesmo em condições de ventilação de baixo volume corrente. 

A metanálise mais recente sobre o assunto, de Jihad Mallat et al, reforçou que a mudança absoluta da PPV induzida pelo PLR é um método confiável e viável para predizer a responsividade volêmica em pacientes críticos sob ventilação mecânica protetora. Diferente da PPV basal, que perde acurácia em volumes correntes baixos, a mudança na PPV após PLR demonstrou alto valor diagnóstico, sem necessidade de infusão de fluidos, evitando potenciais riscos da sobrecarga hídrica. 

Comparada a outras estratégias, como o desafio com pequeno volume de fluido (mini-fluid challenge) e o desafio de volume corrente, a modificação da PPV pelo PLR mostrou vantagens por ser um teste não invasivo e não requerer infusão prévia de fluidos. No entanto, algumas limitações devem ser consideradas: 

1. O estudo incluiu apenas cinco estudos, limitando análises de subgrupo mais detalhadas.
2. A variação absoluta da PPV induzida pelo PLR foi pequena (-2,5 a -1 pontos), podendo estar abaixo do erro de medição de alguns monitores disponíveis.
3. Apenas um estudo incluiu pacientes com atividade respiratória espontânea, restringindo a aplicabilidade a pacientes sedados e sob ventilação mecânica controlada.
4. Os resultados podem não se aplicar a ventilação ultraprotetora (Vt < 6 mL/kg).

Nos casos de pacientes com atividade respiratória espontânea, arritmias cardíacas, pressão arterial pulmonar elevada ou em casos de baixa complacência do sistema respiratório, como na SDRA, a PLR pode ser mais eficaz quando avaliada por mudanças em variáveis de fluxo, como o índice cardíaco, em vez de apenas mudanças na PPV. 

Essas limitações destacam a importância de considerar o contexto clínico ao utilizar a PPV como preditor de responsividade a fluidos e a necessidade de complementar a avaliação com outras ferramentas ou testes dinâmicos quando apropriado. 

Conclusão 

A mudança absoluta na variação da pressão de pulso (PPV) induzida pelo teste de elevação passiva das pernas (PLR) é um preditor confiável de responsividade volêmica em pacientes sob ventilação mecânica com baixo volume corrente. Esse método pode ser utilizado como uma alternativa viável para guiar a administração de fluidos na terapia intensiva, especialmente quando a monitorização do débito cardíaco não está disponível. Novos estudos com amostras maiores e em diferentes cenários clínicos são necessários para validar esses achados em larga escala.