Sepse: revisão clínica PEBMED

A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. Suas manifestações clínicas incluem aquelas associadas ao foco infeccioso em questão.

Os resultados do estudo observacional nacional SPREAD foram alarmantes quanto a morbimortalidade da sepse nas UTI brasileiras. A morbimortalidade associada à doença chega a 50% dos casos no Brasil, revelando a importância de reforçarmos as recomendações mais atuais de manejo da doença.

Desde o lançamento das novas recomendações, pelo Surviving Sepsis Campaign (em 2016), muitos paradigmas da abordagem à sepse foram quebrados e outros reforçados. As diretrizes atuais aproximaram o diagnóstico da sepse da clínica, diminuindo o valor dos exames complementares e a abordagem por metas. Temos frequentemente destacado no Portal PEBMED a respeito das mudanças na abordagem e principalmente as novas publicações que desde então têm saído.

Definição

Muito foi discutido sobre a adoção do qSOFA nas novas definições de sepse, e sobre suas diferenças com o escore SIRS para identificar pacientes com sepse grave. Resumimos no quadro abaixo as definições mais atuais (Sepsis-3) e a comparação com as definições antigas (Sepsis-2):

Critérios Sepsis-2 (2012) x Critérios Sepsis-3 (2016)

 

Conceitos de Protocolo e Triagem

A polêmica mais atual a cerca do protocolo de sepse é quanto aos “antigos” pacotes de 3 e 6 horas. Os pacotes são um conjunto de medidas, seja diagnóstica ou terapêutica, a ser instituído dentro de uma meta de tempo. A atualização do SSC de 2018 trouxe como novidade a fusão dos pacotes de 3 e 6 horas em um pacote único de “1 hora”:

Fizemos um vídeo especial sobre a polêmica:

Recomendações ao protocolo pelo Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS):

• Registrar em prontuário o diagnóstico/suspeita (dá-se início ao pacote de 1 hora)*;
• Iniciar imediatamente pacote de 1 hora*. Todo paciente com sepse deve ser priorizado;
• Anamnese e exame físico dirigidos, com atenção para sinais de disfunção orgânica;
• Disfunção orgânica grave ou choque é indicação de terapia intensiva;
• A ficha do protocolo deve acompanhá-lo durante todo o atendimento por todos os membros da equipe multiprofissional.

*Apesar das críticas, seguimos a atualização do SSC de 2018.

Classificação final dos protocolos:

Deve ser individualizada, porém o Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS) recomenda:

• Infecção sem disfunção com seguimento do protocolo;
• Sepse ou choque séptico;
• Afastado sepse/choque séptico ou paciente sob cuidados de fim de vida: Protocolo é fechado.

O vídeo abaixo traz mais informações sobre o tema:

Reposição Volêmica

A partir do estudo de Rivers et al. (2001), a ressuscitação volêmica guiada por metas por anos foi aceita como a prática mais adequada. Os estudos ARISE, ProCESS e ProMISe, no entanto, demonstraram a falta de benefício dessa abordagem, como apresentado na meta-análise publicada em 2015 na revista Intensive Care Medicine (A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators), vide imagem abaixo:

 

Não podemos descartar os benefícios do estudo de Rivers et al., que elucidou a prática de ressuscitação que permanece como pilar no tratamento da sepse: antibioticoterapia precoce; corrigir hipovolemia e restaurar pressão de perfusão tecidual.

As recomendações atuais propõem uma mudança de foco na avaliação de resposta a este tratamento, aumentando a importância de um exame clínico cuidadoso, uma reavaliação hemodinâmica frequente e da ressuscitação guiada por variáveis dinâmicas.

Recomendações atuais:

• Início precoce: já foi demonstrado em vários estudos a relação entre o atraso no início do cristaloide e mortalidade. Estudo publicado na revista Critical Care Medicine confirma esta relação.
• Reposição volêmica indicada em pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS basal); ou em pacientes com sinais de hipoperfusão (inclusive lactato > 2x LSN).
• Volume: 30 mL/Kg de cristaloide; o mais rápido possível, dentro da 1ª hora. Considerar menor velocidade em cardiopatas.

Antibioticoterapia

A recomendação continua sendo de iniciar o antimicrobiano imediatamente após a suspeita ou confirmação diagnóstica (deve ser iniciado o mais precocemente possível na 1ª hora de atendimento). Quanto mais precoce o início do antibiótico, melhores são os desfechos.

Estudo da revista Critical Care Medicine destacou a decisão médica como importante fonte no atraso de administração do antibiótico, reforçando o valor da educação continuada do profissional para melhor embasamento teórico e decisões mais ágeis. Destacamos os pontos mais críticos:

• Antimicrobiano empírico (seguindo recomendações da CCIH da instituição);
• Instituto Latino Americano de Sepse destaca: manter dose sem ajuste para função renal por até 24 horas;
• Utilizar terapia combinada na suspeita de infecção por bactéria multirresistente;
• Restringir espectro quando patógeno identificado.

Outro estudo também publicado pela Critical Care Medicine fez uma revisão sistemática para avaliar o efeito de estratégias guiadas por procalcitonina no uso de antibióticos. No geral, o uso da procalcitonina para avaliar o manejo de antibióticos na sepse não alterou a mortalidade a curto prazo, porém o estudo também afirma que possa ter valor para indicar suspensão do tratamento antimicrobiano, mas que novos estudos devem ser feitos para confirmar esse benefício.

Controle do foco infeccioso

Além da antibioticoterapia de amplo espectro precoce, a diretriz preconiza o controle do foco infeccioso, que pode ser definido como “todas as medidas físicas necessárias para eliminar o foco de uma infecção, controlar a contaminação e restabelecer os marcos anatômicos e funcionais normais”, o que inclui a drenagem de coleções ou abscessos, desbridamento de tecidos infectados e/ou necrosados, retirada de corpo estranho (seja externo ou uma prótese infectada) e/ou correções de lesões anatômicas que estejam contaminando o organismo, como cólon perfurado; bem como retirar/trocar um acesso venoso profundo possível foco de infecção.

Uso de vasopressores e corticoides

A partir da atualização de 2018, o uso de vasopressores está incluído dentro do pacote de 1 hora, estando indicado em todos os pacientes com hipotensão ou outros sinais hipoperfusão tecidual que não responderam ou responderam parcialmente à ressuscitação volêmica. Atualmente, preconiza-se que a ressuscitação volêmica deva ser instituída precocemente (na 1ª hora), e que ainda na 1ª hora o vasopressor seja considerado naqueles que permanecem hipotensos, mesmo que a reposição volêmica ainda esteja sendo administrada.

Reforçando este ponto, a diretriz recomenda que a pressão arterial média não deva ser mantida abaixo de 65 mmHg por período superior a 30-40 minutos, devendo, portanto, providenciar um acesso profundo para administração de agentes vasoativos. Seguem outras recomendações:

• Noradrenalina (1ª escolha): a noradrenalina (norepinefrina) é tão forte como primeira escolha, que estudo retrospectivo demonstrou um aumento na mortalidade geral por sepse durante período de escassez da medicação nos Estados Unidos;
• Diante do choque séptico, é permitido iniciar o vasopressor em veia periférica, provisoriamente, enquanto se providencia acesso central;
• Vasopressina: considerar em associação a noradrenalina;
• Dobutamina: considerar quando evidência de baixo débito cardíaco;
• Corticoide venoso: indicado no choque séptico refratário a aminas vasoativas.

Recente estudo publicado no NEJM buscou avaliar o uso de corticoide no contexto do choque séptico em pacientes submetidos à ventilação mecânica, mas os resultados não foram muito animadores, não sendo provado o benefício em mortalidade em 90 dias.

Veja mais sobre as novas recomendações em nosso vídeo:

Lembrando que todas as informações mais atuais no manejo da sepse, com uma abordagem sistematizada e direta voltada para a tomada de decisão clínica, estão presentes no Whitebook!

Estudos em andamento

Manter o balanço hídrico negativo: ainda não é uma recomendação do Surviving Sepsis Campaign, mas tem sido foco de estudo a estratégia de manter um balanço hídrico negativo na evolução do paciente com sepse. Isso porque evidências recentes demonstraram o malefício de um balanço hídrico positivo em diversos contexto clínicos, inclusive na sepse. A congestão tecidual provocada pela hipervolemia intensifica a lesão endotelial provocada pela sepse, aumentando a permeabilidade capilar, e provocando a disfunção microcirculatória de leitos nobres, como rim, fígado e pulmão.

Importante destacar que estes estudos não contradizem a ressuscitação volêmica inicial, a estratégia de balanço hídrico negativo deve ser realizada após estabilização inicial do quadro, geralmente a partir do 3º dia de doença.

Vitamina C: estudo unicêntrico e de pequena amostra demonstrou potencial benefício do uso de vitamina C no paciente com sepse. A estratégia ainda carece de evidências científicas mais fortes para virar recomendação.

Mortalidade por sepse em transplantados X não transplantados: contrariando o senso comum, estudo recente indicou que a imunossupressão associada ao transplante de órgãos resultou em uma maior sobrevida para esses pacientes através da modulação da resposta inflamatória à sepse.