Paralisia de Bell: o que eu preciso saber?

Paralisia de Bell é uma enfermidade comum (20 a 40 a cada 100.000 pessoas), que leva frequentemente o paciente a procurar emergências de grandes hospitais, com o receio de apresentar um acidente vascular encefálico. Por definição, trata-se de uma doença de causa desconhecida, porém possivelmente relacionada a reativação do vírus herpes simples tipo 1 no gânglio geniculado, gerando os sintomas.

O médico, por sua vez, precisa estar seguro em diagnosticar e saber quando é necessário realizar um exame de imagem, bem como instituir a terapêutica certa, o mais rápido possível.

Sendo assim, para melhor organização e entendimento do tema, responderei a 3 perguntas que são mais importantes diante de um paciente com paralisia facial que chega à emergência buscando auxílio.

Paciente com paralisia facial: o que fazer

• Estou diante de um paciente com paralisia de Bell?

O primeiro passo é observar se o paciente apresenta paralisia facial central ou periférica.  Na paralisia de Bell, apresentarão paralisia facial periférica, ou seja, envolvimento de toda a hemiface, incluindo os músculos orbicularis do olho e frontalis, que são poupados na paralisia facial central. Os pacientes costumam queixar-se que líquidos escorrem pelo canto da boca, que está fraca, e que estão com dificuldade de falar.

Todos os músculos da expressão facial estarão acometidos.  Ao exame neurológico, o paciente será incapaz de ocluir o olho afetado e elevar a sobrancelha, além de apresentar desvio da comissura labial para o lado são, por total fraqueza da musculatura do terço inferior da face ipsilateral.

Ainda, pode haver queixa de hiperacusia por acometimento de fibras que inervam o m. estapédio e diminuição do paladar (ramo corda do tímpano realiza a inervação sensitiva dos 2/3 anteriores da metade ipsilateral da língua).

Outra questão relevante é realizar o exame neurológico completo, pois na paralisia facial de Bell não haverá nenhum acometimento neurológico além da própria paralisia facial. Esta situação é de suma importância, pois apesar da maioria dos AVCs apresentarem-se com paralisias faciais centrais, em alguns casos, com em infartos pontinos, podemos observar pacientes com paralisias faciais periféricas, que não serão isoladas. Ao exame, pode-se notar uma série de alterações como paresia de 6 nervo ipsilateral, paresia do olhar conjugado horizontal, paresia braquiocrural contralateral e muitos outras alterações.

A presença de dor não é um achado incomum, principalmente ao redor do ouvido, mastoide e face. O paciente pode, inclusive, queixar-se de dormência na hemiface. No entanto, não haverá perda objetiva de sensibilidade ao exame, pois o trigêmio é o nervo responsável pela sensibilidade da face.

O início de instalação também é um ponto importante. Pacientes com paralisia de Bell apresentarão instalação da fraqueza em torno de 1 a 2 dias. Quadros súbitos remetem a eventos vasculares, assim como quadros muito arrastados, a doenças infiltrativas ou inflamatórias.

Vale pesquisar também durante o exame, por massas palpáveis cervicais, aumento de parótidas e pela presença de lesões bolhosas em região auricular, orofaringe e membrana timpânica. Esta última, quando associada a paralisia facial, recebe o nome de síndrome de Hamsay Hunt, causada pela reativação do vírus varicela Zoster no gânglio geniculado.

A seguir, uma lista com alguns RED FLAGS importantes, que, se presentes, colocam o diagnóstico de paralisia de Bell de lado até se prove o contrário:

• Início gradual
• Vertigem, perda auditiva e zumbido
• Sem melhora após 3 meses
• Paralisia facial bilateral
• Envolvimento de outros nervos cranianos
• Fraqueza bulbar ou de membros
• Aumento de parótidas
• Otite média
• Vesículas no canal auditivo externo, orofaringe ou membrana timpânica
• Adenopatia cervical
• Edema facial
• Paciente com AIDS
• Câncer sistêmico
• Câncer de pele em face

Mais da autora: ‘Meningite bacteriana: usar ou não corticoide?’

• Quando solicitar exames de imagem?

Exames de imagem, como tomografia e ressonância de crânio, não são necessários se o diagnóstico estabelecido for de paralisia de Bell, ou seja, paralisia facial periférica unilateral, espontânea, com instalação em 1 a 2 dias, sem nenhum dos red flags mencionamos no tópico anterior.

Caso contrário, não estaremos diante de uma paralisia de Bell e o paciente será investigado de acordo com sua suspeita etiológica (ex.: TC e angio TC de crânio de vasos cervicais ou RM de crânio para suspeita de AVC).

• Qual tratamento instituir?

Um pilar essencial do manejo é a educação e aconselhamento dos pacientes, visto que a maior parte deles, como mencionado, procura a emergência por acreditar ter uma doença grave, como um AVC.

O prognóstico da paralisia de Bell em geral é favorável, principalmente para os que possuem fraqueza leve e moderada na apresentação da doença. Cerca de 85% dos pacientes apresentam completa recuperação em 1 ano.

Deve-se orientar quanto ao cuidado com o olho afetado que, por fraqueza do m. orbicularis, não ocluirá totalmente, deixando a córnea parcialmente exposta. Assim, uso de colírios lubrificantes durante o dia e oclusores a noite é de extrema importância para evitar complicações, como úlceras de córnea.

O uso de corticoides e antivirais está baseado na hipótese da fisiopatologia da doença ser causada pela presença do vírus herpes simples tipo 1, gerando inflamação e edema no nervo facial, com consequente disfunção do mesmo.

O primeiro guideline publicado sobre o tema, em 2001, contava apenas com 5 estudos (2 classe 1, 2 classe 2 e 1 classe de nível de recomendação)  sobre a efetividade do uso do corticoide e nenhum apresentava recomendações definitivas.

Veja também: ‘Estudo identifica associação entre paralisia de Bell e a vacina meningocócica’

No entanto, a Academia Americana de Neurologia, realizou uma revisão em 2012, baseada em 2 estudos classe 1, que estudaram o uso de corticoide e do antiviral (aciclovir ou valaciclovir) em pacientes com paralisia de Bell com início dos sintomas até 72 horas.  Estes estudos mostraram significativo aumento na probabilidade de completa recuperação dos pacientes que receberam corticoide. Em relação ao uso de antivirais, os estudos classe 1 não mostraram superioridade do uso de antivirais comparados com o placebo, porém alguns autores sugerem modesto benefício na recuperação se associados ao uso de corticoides.

A recomendação com nível de evidência classe A é a utilização de prednisona, para todos pacientes que apresentem-se com instalação dos sintomas de até 72 horas, na dose de 60 mg/dia por 5 dias, seguido da retirada de 10 mg a cada dia, num tempo total de tratamento de 10 dias.

Em relação ao uso de antivirais, eles podem ser oferecidos aos pacientes (nível de evidência classe c), em conjunto com o uso de corticoide, apenas para melhorar modestamente a chance de recuperação.

Referências:

• Bells Palsy; Stephen G. Reich, MD, FAAN; Continuum Review Article; 2017
• Evidence-based gideline update: Steroides and antivirals for Bell palsy; Gary S. Gronseth, MD, FAAN; Remia Paduga MD; Neurology; 2012