VPPB: quando a evidência é simples, mas a prática ainda falha

Poucas condições têm diagnóstico à beira-leito, tratamento mecânico eficaz, baixo custo e resposta clínica rápida — e, ainda assim, continuam tão malconduzidas quanto a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). O problema central não está na ausência de evidência. Ela existe, é consistente e sustenta diretrizes multidisciplinares. A dificuldade está na distância entre o que se sabe e o que se faz. 

A revisão de Kerber e colaboradores no JAMA mostra que essa lacuna raramente está na manobra terapêutica em si. Está antes: na identificação correta do nistagmo, na execução adequada do Dix-Hallpike e na decisão de não substituir uma condição mecânica por sedativos vestibulares, neuroimagem desnecessária ou diagnósticos vagos. 

O diagnóstico começa antes do teste posicional 

Antes de girar a cabeça do paciente, há um passo que decide o restante da abordagem: confirmar a ausência de nistagmo espontâneo com o paciente sentado, olhando para frente. Segundo os autores, essa é uma das características que distinguem a VPPB de outras causas de tontura. 

A VPPB é um distúrbio dinâmico. O nistagmo surge quando o movimento da cabeça desloca partículas otolíticas dentro do canal semicircular envolvido, geralmente o canal posterior. Se o paciente já apresenta nistagmo espontâneo antes da manobra, a lógica diagnóstica muda. Esse achado sugere uma lesão fixa, como vestibulopatia unilateral aguda, neurite vestibular ou, menos frequentemente, um distúrbio estrutural central, como AVC ou tumor cerebelar. 

Deixar de verificar esse detalhe é uma fonte importante de erro: leva ao uso equivocado do Dix-Hallpike e da manobra de Epley em pacientes que talvez nunca devessem recebê-los. 

Nem toda VPPB se apresenta como vertigem rotatória breve 

A apresentação clássica continua sendo a mais reconhecível: episódios recorrentes, breves, geralmente com menos de um minuto, desencadeados por deitar, levantar ou virar na cama. Mas a revisão lembra que a clínica pode ser menos típica. 

Alguns pacientes descrevem tontura não rotatória, sensação de cabeça leve, instabilidade ou tontura contínua com piora posicional, em vez de episódios isolados e claramente vertiginosos. Esse ponto é importante porque evita dois erros opostos. O primeiro é descartar VPPB porque o paciente não usa a palavra “vertigem”. O segundo é diagnosticar VPPB apenas porque a tontura piora com movimento. 

A história clínica seleciona quem deve ser testado. O exame confirma quem realmente tem VPPB. 

Um teste negativo pode ser apenas um teste mal executado 

O Dix-Hallpike permanece o padrão de referência para diagnóstico da VPPB do canal posterior e pode ser realizado no consultório, no pronto atendimento ou à beira-leito. O paciente tem a cabeça girada cerca de 45 graus para um lado e é reclinado rapidamente até que a cabeça fique estendida aproximadamente 20 a 30 graus abaixo da horizontal. O teste é positivo quando desencadeia nistagmo transitório, em geral com duração de 10 a 20 segundos. 

O detalhe prático é que um resultado negativo nem sempre afasta o diagnóstico. Movimento lento demais para a posição deitada, especialmente acima de dois segundos, extensão cervical insuficiente ou dispersão das partículas dentro do canal podem impedir o deslocamento necessário para gerar fluxo endolinfático e desviar a cúpula. 

Também há padrões que devem afastar a hipótese de VPPB típica. Nistagmo persistente, não transitório, ou nistagmo vertical para baixo durante o Dix-Hallpike deve deslocar a suspeita para causa estrutural central. Nesse cenário, insistir em manobras de reposicionamento atrasa a investigação correta. 

A magnitude do efeito da Epley — e seus limites 

A manobra de Epley é o tratamento mais estudado e eficaz para VPPB do canal posterior. Sua lógica é mecânica: reposicionar as partículas para fora do canal semicircular, corrigindo o mecanismo da doença em vez de apenas reduzir sintomas. 

Os números sustentam essa conduta. Em ensaios clínicos randomizados com avaliação em uma semana, a resolução dos sintomas ocorreu em 32% a 80% dos pacientes tratados com Epley, contra 4% a 24% nos controles submetidos a manobra simulada. Uma metanálise de quatro ensaios randomizados, com 251 pacientes, associou a Epley a maior resolução completa da vertigem em uma semana, com odds ratio de 7,19 e número necessário para tratar de aproximadamente 3,7. 

O efeito é grande e clinicamente relevante, mas a precisão ainda é limitada pelo tamanho modesto das amostras. Em desfechos de um mês baseados na presença ou ausência de nistagmo desencadeado no Dix-Hallpike, cinco ensaios randomizados mostraram resolução da VPPB em 88% a 98% dos pacientes tratados, contra 24% a 77% dos controles. 

A revisão também destaca um detalhe operacional: o benefício foi maior nos estudos que incluíram pacientes com nistagmo transitório provocado no Dix-Hallpike e repetiram a Epley quando o nistagmo persistia. Uma aplicação única nem sempre basta. 

Meclizina: o tratamento que não trata 

A meclizina não é tratamento eficaz para VPPB. Esse ponto é simples, mas frequentemente ignorado. Prescrevê-la de forma reflexa diante de “tontura” não corrige o deslocamento dos otólitos, não trata o canal semicircular envolvido e pode acrescentar sedação desnecessária. 

Em uma condição que já aumenta risco de quedas, especialmente em idosos, sedar o paciente sem corrigir a causa mecânica é uma troca ruim. O tratamento da VPPB é reposicional, não farmacológico. 

Quando a evidência é sólida, mas a prática não muda 

O dado talvez mais desconfortável da revisão não é sobre fisiopatologia, mas sobre implementação. Em um ensaio randomizado em seis departamentos de emergência, uma estratégia com sessões educativas e materiais de apoio à decisão aumentou o uso documentado do Dix-Hallpike e/ou da Epley de 1,5% para 3,5% das visitas por tontura. A intervenção também foi associada a menor uso de exames de imagem do crânio e a experiências positivas dos profissionais, sem aumento de eventos adversos. 

A leitura honesta é dupla. A intervenção funcionou, mas o uso absoluto permaneceu muito baixo mesmo depois dela. O gargalo da VPPB não é a evidência. É a incorporação da evidência ao fluxo real de atendimento. 

Autotratamento não substitui diagnóstico 

A revisão reconhece que pacientes podem realizar autotratamento com a manobra de Epley, com eficácia comparável em alguns estudos. Mas há uma condição essencial: os participantes tinham diagnóstico feito por clínico e receberam instrução presencial antes da autoaplicação. 

Esse detalhe impede uma extrapolação perigosa. Vídeos online e instruções domiciliares podem ser úteis depois do diagnóstico, mas não substituem a avaliação inicial. Autotratamento sem confirmação clínica pode atrasar o reconhecimento de causas centrais ou de outras vestibulopatias. 

Variantes de canal anterior e horizontal podem ter manejo específico e, em muitos casos, resolução espontânea. Por isso, a Epley é razoável como tratamento inicial para a apresentação típica do canal posterior, mas sintomas refratários devem motivar encaminhamento a especialista em reabilitação vestibular, quando disponível. 

Conclusão prática 

A pergunta que atravessa a revisão não é se sabemos tratar a VPPB, mas por que uma condição tão tratável continua malconduzida. A resposta que a evidência sustenta é clara: confirmar ausência de nistagmo espontâneo, executar o Dix-Hallpike com técnica adequada e, diante de nistagmo transitório provocado, aplicar a manobra de Epley, repetindo-a quando necessário. 

A meclizina não entra nessa sequência. A neuroimagem não deve substituir o exame posicional quando não há sinais de causa central. O que muda a prática na VPPB não é um achado inédito, mas a disciplina de executar bem o que a evidência já consolidou.