Ácido bempedoico + ezetimiba: alternativa prática às estatinas

As estatinas permanecem como a base do tratamento da hipercolesterolemia, porém uma parcela dos pacientes apresenta intolerância a essa classe. Tal condição é definida pela ocorrência de sintomas musculares recorrentes (como mialgia, miosite ou fraqueza muscular), com ou sem elevação de CK, que desaparecem após a suspensão e retornam com a reintrodução. Ocorrem com, pelo menos, dois agentes, sendo um deles na menor dose (intolerância completa) ou impossibilitando o uso de dose suficiente para o alcance de metas lipídicas (intolerância parcial).  

Estudos apontam que até 10% dos pacientes em prática clínica apresentam algum grau de intolerância, sendo os eventos adversos musculares o principal motivo para a descontinuação. 

Alternativa farmacológica 

O ácido bempedoico surge como uma opção oral para esses pacientes. Trata-se de um pró-fármaco ativado pela acil-CoA de cadeia muito longa tipo 1 (ACSVL1), enzima expressa no fígado, mas não no tecido muscular o que explica sua baixa associação com eventos adversos musculares. Quando ativada, atua inibindo a ATP Citrato Liase, enzima envolvida na síntese intracelular de colesterol, levando a maior expressão dos receptores de LDL-c. Em monoterapia, promove uma redução média do LDL-C em torno de 17% a 25%.  

Como sua potência é relativamente baixa, a associação com ezetimiba é recomendada, potencializando a queda de LDL-C para até 35% a 40%. No estudo CLEAR, em pacientes de alto risco cardiovascular com intolerância às estatinas, o ácido bempedoico levou a redução do risco de eventos cardiovasculares.

Orientação prática  

Tanto o ácido bempedoico quanto a ezetimida devem ser administradas uma vez ao dia, com ou sem alimentos, e é importante orientar a tomada em horário regular, de preferência no mesmo período do dia, para otimizar a adesão. Mas pode ser em qualquer horário, devido ao perfil de ação mais prolongada (meia vida de 21h). 

Interações medicamentosas 

• Não apresenta interação significativa com a maioria dos anti-hipertensivos, antidiabéticos ou anticoagulantes de uso comum. 

• Deve-se ter atenção em pacientes em uso concomitante de estatinas em altas doses (particularmente sinvastatina >20 mg ou pravastatina >40 mg pela maior metabolização hepática), pois pode haver risco aumentado de eventos musculares e elevação de transaminases. 

Efeitos adversos 

• Em geral, bem tolerado. 

• Podem ocorrer: elevação de ácido úrico (com risco aumentado de gota em predispostos), discreta elevação de transaminases e sintomas gastrointestinais leves. 

• Os eventos musculares são incomuns, uma grande vantagem frente às estatinas. 

Resumo prático 

O ácido bempedoico associado à ezetimiba representa uma estratégia útil para pacientes com hipercolesterolemia que não conseguem utilizar estatinas em doses eficazes devido à intolerância. Embora a potência isolada seja limitada, a associação garante reduções relevantes de LDL-C, com perfil de segurança favorável e baixa incidência de sintomas musculares, além de benefício comprovado na redução de desfechos cardiovasculares nesse grupo de pacientes com intolerância.