Inibidores do PCSK9: o evolocumabe ampliando suas indicações

O estudo VESALIUS-CV foi projetado para responder a uma pergunta clínica relevante: o evolocumabe, um inibidor de PCSK9, é capaz de prevenir o primeiro evento cardiovascular maior em pacientes de alto risco, mas sem histórico prévio de infarto do miocárdio ou AVC? Até então, os benefícios desses agentes eram amplamente documentados na prevenção secundária, porém pouco se sabia sobre sua efetividade em populações de risco elevado em prevenção primária. O VESALIUS-CV preenche essa lacuna ao avaliar mais de 12 mil pacientes com aterosclerose documentada ou diabetes de alto risco, todos com LDL elevado apesar de tratamento otimizado.

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com acompanhamento mediano de 4,6 anos. Os participantes apresentavam LDL ≥90 mg/dL e tinham, na maioria dos casos, múltiplos fatores agravantes: cerca de dois terços tinham doença aterosclerótica estabelecida (mas sem eventos prévios) e aproximadamente 60% apresentavam diabetes, metade dos quais classificados como “alto risco”. Importante destacar que quase todos estavam em terapia intensiva de redução lipídica, predominantemente com estatinas. 

Resultados

Os resultados demonstraram que o evolocumabe promoveu redução expressiva e sustentada do LDL, alcançando queda média de 55% e níveis medianos próximos de 45 mg/dL ao longo do tratamento. Essa redução se traduziu em benefício clínico significativo: o desfecho primário — composto por morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC isquêmico — ocorreu em 6,2% dos pacientes tratados com evolocumabe versus 8,0% no grupo placebo, o que representa redução relativa de 25%. Quando se adicionou revascularização motivada por isquemia ao composto de eventos, o risco também foi reduzido, de 16,2% para 13,4%. 

Embora o evolocumabe não tenha reduzido significativamente a mortalidade cardiovascular isoladamente, observou-se tendência favorável em desfechos mais amplos. Houve redução de 27% no composto de morte cardiovascular, infarto ou AVC, além de menores taxas de morte cardiovascular e mortalidade total — achados exploratórios, mas alinhados à expectativa de que o benefício de reduções intensas de LDL se acentua com o tempo. 

O perfil de segurança foi semelhante ao do placebo, sem aumento de eventos adversos graves ou descontinuações relacionadas ao tratamento. Esses dados reforçam a segurança do uso prolongado do evolocumabe, aspecto relevante diante do acompanhamento superior a quatro anos — em fases de extensão aberta já temos dados de 8,4 anos no estudo FOURIER-OLE.  

Conclusão e mensagem prática

Os resultados do estudo motivaram o FDA americano a aceitar a atualização em bula recomendando a medicação para prevenção de eventos em pacientes de alto risco. Um ponto a se considerar é o alto custo, principalmente diante de um número necessário para tratar relativamente elevado (seria necessário tratar 56 pacientes por 4 anos para prevenir um evento). 

Em síntese, o VESALIUS-CV estabelece o evolocumabe como uma estratégia eficaz para prevenir primeiro eventos cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco, mesmo na ausência de infarto ou AVC prévios. Os resultados também fortalecem a lógica do “quanto mais baixo melhor” no manejo do LDL, sugerindo que atingir níveis em torno de 40–50 mg/dL pode ser benéfico mesmo em prevenção primária de alto risco. Com isso, o estudo contribui para expandir e consolidar o papel dos inibidores de PCSK9 como parte do arsenal terapêutico para redução do risco cardiovascular em populações selecionadas.