Anemia ferropriva na gestação – parte 1

De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, os parâmetros para definição de anemia na gravidez são:

– Hemoglobina < 11 g/dL e hematócrito < 33% no primeiro e no terceiro trimestres;

– Hemoglobina < 10,5 g/dL e hematócrito < 32% no segundo trimestre.

No período pós-parto, hemoglobina < 10 g/dL e hematócrito < 30% configuram quadro de anemia.

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a prevalência de anemia em mulheres no menacme é de 30%, sendo cerca de 10% maior nas gestantes. Em relação ao momento da gravidez, anemia é observada em 3%, 2% e 11% gestantes nos primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente.

A gestação promove diversas mudanças no organismo materno. A anemia dilucional (fisiológica) ocorre em virtude do aumento da massa eritrocitária (15-25%) e do aumento ainda maior do volume plasmático (30-50%), promovendo níveis de hemoglobina, hematócrito e glóbulos vermelhos fisiologicamente diminuídos.

A causa mais comum de anemia durante a gravidez é a deficiência de ferro.

Definição e fisiopatologia da anemia ferropriva

A anemia ferropriva é caracterizada por redução ou ausência de estoque de ferro no organismo. O ferro é elemento essencial para a síntese de hemoglobina. Sua deficiência acaba por prejudicar a eritropoiese. Quando há ferropenia, observa-se inicialmente depleção dos estoques e posteriormente ocorre redução do ferro disponível para a síntese de hemoglobina. Se a deficiência não for corrigida, desenvolve-se a anemia.

A deficiência de ferro ocorre de forma desproporcional nas mulheres, devido às suas maiores necessidades durante a menstruação, gravidez e lactação. Durante uma gestação única, a necessidade materna diária de ferro é de 1.000 mg: 300 mg são para o feto e a placenta, 500 mg para a expansão da massa eritrocitária materna, e 200 mg são eliminados através de perdas fisiológicas (fezes, urina e pele). A quantidade total de 1.000 mg excede consideravelmente os suprimentos de ferro que muitas gestantes utilizam, resultando em anemia por deficiência de ferro.

Outros fatores de risco podem estar presentes, como:

– Multiparidade (especialmente se intervalo menor que seis meses entre as gestações);

– Baixa ingestão dietética (ex.: dieta vegana ou vegetariana);

– Má absorção (ex.: doença celíaca, gastrite atrófica, cirurgia bariátrica prévia, uso de drogas, infecção por H. pylori);

– Perda sanguínea (ex.: sangramento vaginal anormal, hemorragia digestiva, hemoptise, hematúria);

– Comorbidades associadas (ex.: infecção pelo HIV, diabetes, tabagismo);

– Alta demanda (ex.: adolescência).

Abordagem diagnóstica

Apesar de a anemia ferropriva afetar mais da metade das gestantes e estar associada a desfechos desfavoráveis, tanto para a mãe quanto para o feto, a solicitação de ferritina durante avaliação pré-natal não é feita de rotina.

Recentemente foi publicado um estudo canadense, retrospectivo de coorte, com 44.553 gestantes entre 13 e 54 anos. O objetivo principal era verificar a prevalência de solicitação de ferritina em Ontário, e os objetivos secundários eram analisar a prevalência e a severidade da deficiência de ferro durante a gestação e avaliar dados clínicos e demográficos que aumentam o risco de ferropenia e consequente anemia. Os autores observaram que 59,4% das grávidas realizaram dosagem de ferritina entre 4 e 32 semanas, sendo que 62% delas fizeram apenas um exame. A maioria dos testes foi solicitada por clínicos gerais (48,1%) ou por ginecologistas e obstetras (32,1%), e mais de 70% deles foram feitos no começo da gravidez, época em que o diagnóstico é muito raro. Na população estudada, somente uma em cada quatro pacientes com anemia foram submetidas à investigação da causa com dosagem de ferritina. Esse foi o primeiro estudo que levantou o dado de que mulheres de nível socioeconômico mais baixo foram as que mais receberam transfusões sanguíneas no pós-parto.

A pesquisa de ferropenia deve ser realizada em todas as gestantes anêmicas. Achados clínicos típicos, como perversão do apetite e síndrome das pernas inquietas, também são indicações para a pesquisa, mesmo na ausência de anemia. Se detectada precocemente, a deficiência de ferro pode não estar associada à anemia, apesar de alguns pacientes já apresentarem fadiga e intolerância aos esforços neste estágio.

Diante da suspeita de anemia ferropriva, recomenda-se a realização de contagem de reticulócitos e cinética de ferro.

Inicialmente, observa-se anemia normocítica e normocrômica, com contagem de reticulócitos normal. Se a ferropenia se mantiver, a eritropoiese é afetada cada vez mais, resultando em anemia microcítica e hipocrômica, além de reticulocitopenia. Em alguns casos, há aumento da contagem plaquetária (plaquetas > 450.000/mm³). A leucometria pode estar normal ou elevada.

A cinética de ferro revela:

– Ferro baixo;

– Ferritina baixa;

– Capacidade total de ligação do ferro (TIBC) alta;

– Índice de saturação de transferrina baixo.

Entre os diagnósticos diferenciais, destacam-se:

– Outras causas de anemia microcítica (ex.: talassemia, anemia sideroblástica);

– Anemia de doença crônica – muitas vezes é multifatorial, sendo a ferropenia um desses fatores;

– Outras causas de fadiga (ex.: cardiopatias, pneumopatias).

 

 

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