Púrpura trombocitopênica imune secundária: diagnóstico e acompanhamento

A púrpura trombocitopênica imune (PTI) é uma condição autoimune em que autoanticorpos antiplaquetários promovem a destruição das plaquetas circulantes. Pode ser classificada de acordo com a sua duração em aguda (duração de até três meses), persistente (duração de três a doze meses) ou crônica (duração maior que doze meses). Quando ocorre de forma isolada, é considerada primária. Por outro lado, se houver associação com outra condição, é classificada como secundária. Possíveis causas associadas à PTI incluem doenças linfoproliferativas (ex.: leucemia linfocítica crônica), lúpus eritematoso sistêmico, tireoidopatia, efeito de drogas e infecções (ex.: HIV, Helicobacter pylori, hepatite B ou C). Apesar da presença de autoanticorpos antiplaquetários nas duas situações, há diferenças em relação à história natural e à resposta terapêutica entre as formas primária e secundária.

O diagnóstico de PTI primária é de exclusão, ou seja, é necessária a exclusão de outras causas de trombocitopenia para confirmação diagnóstica, o que acaba sendo algo desafiador. Diante de um paciente com trombocitopenia, além da anamnese e do exame físico, recomenda-se a realização de hematoscopia de sangue periférico, a fim de descartar a hipótese de pseudotrombocitopenia. Além disso, muitos autores indicam a solicitação rotineira de sorologias (particularmente HIV e hepatites B e C). Maior prevalência de positividade de marcadores de autoimunidade (ex.: FAN, fator reumatoide, anticorpo anticardiolipina, anticorpo antiperoxidase tireoidiana, anticoagulante lúpico) é observada na população com PTI. Sendo assim, a realização de tais exames só deve ser indicada na presença de sintomas específicos. Os anticorpos antiplaquetários são detectados em aproximadamente 50-60% dos casos de PTI, e os achados ao estudo de medula óssea não são patognomônicos.

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Os indivíduos com PTI são frequentemente tratados de forma semelhante, independentemente da forma (primária ou secundária). No entanto, o adequado manejo das condições associadas à PTI secundária pode ser suficiente para o aumento plaquetário. Nesses casos, corticoterapia e até mesmo esplenomegalia costumam ser menos eficazes, quando comparados à PTI primária. Por isso, uma correta investigação da trombocitopenia é necessária antes da instituição de medidas terapêuticas.

Tendo tais conceitos em mente, recente estudo mexicano teve como objetivo determinar a incidência de PTI secundária, durante seguimento de dez anos, em um centro de referência em hematologia.

Características do estudo

Tratou-se de análise retrospectiva, que incluiu 258 pacientes diagnosticados com PTI entre 2008 e 2019. O diagnóstico baseou-se na presença de eventos hemorrágicos e na plaquetometria (< 100.000 plaquetas/mm³).

Os indivíduos foram manejados de acordo com as histórias da doença atual e patológica pregressa e com a gravidade das manifestações hemorrágicas. Pacientes considerados respondedores ao tratamento apresentaram plaquetometria ≥ 30.000/mm³ ou evidência de aumento de, pelo menos, duas vezes em relação ao valor no diagnóstico, na ausência de sangramentos. Considerou-se resposta completa quando se atingiu plaquetometria ≥ 100.000/mm³, na ausência de eventos hemorrágicos. Os demais casos (plaquetometria < 30.000/mm³, aumento menor que duas vezes em relação ao valor basal e/ou manifestações hemorrágicas) representaram falha terapêutica.

Resultados do estudo

Condição associada à trombocitopenia foi observada em 32% dos casos (83 pacientes): 44,5% em menores de 16 anos e 55,5% nos indivíduos com idade ≥ 16 anos. Mais da metade desses casos (62,6%) ocorreu em pessoas do sexo feminino. A mediana de tempo de seguimento foi de 21 meses, e resposta à primeira linha de tratamento foi observada na maioria dos pacientes (93,97%).

População pediátrica

Na população pediátrica, as medianas de idade e de plaquetometria ao diagnóstico foram de 3 anos e de 8.000 plaquetas/mm³. A maioria dos pacientes apresentou-se com petéquias e equimoses. As principais condições associadas foram infecção (86,4%) e lúpus eritematoso sistêmico (10,8%).

Em relação ao tratamento, 35,1% receberam apenas corticoterapia, 32,4% foram tratados com corticoide e imunoglobulina, 21,6% fizeram imunoglobulina isoladamente, 5,4% foram manejados com danazol e corticoide, e 5,4% ficaram em observação. Apenas um paciente teve falha terapêutica, e cerca de metade (48,6%) apresentou resposta completa. Recaída foi observada em 19,4% das crianças, com intervalo mediano de quinze meses.

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Até o último seguimento, 13,5% tinham púrpura trombocitopênica imune (PTI) persistente e 18,9% fechavam critério para PTI crônica (sendo 57% associados à infecção e 43% associados ao lúpus). Na avaliação de possíveis fatores associados à cronicidade da PTI, dois critérios foram estatisticamente significativos: idade ≥ 10 anos e plaquetometria > 20.000/mm³ ao diagnóstico.

População adulta

Na população adulta, as medianas de idade e de plaquetometria ao diagnóstico foram de 37 anos e de 13.000 plaquetas/mm³. Os pacientes se apresentaram principalmente com petéquias, equimoses e gengivorragia. Lúpus eritematoso sistêmico foi diagnosticado em 34,8% (68,8% dos casos no sexo feminino). Outras condições associadas à PTI incluíram infecção (26,1%), tireoidopatia (17,3%), síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (4,3%) e síndrome de Evans (4,3%). Em um indivíduo, a trombocitopenia foi relacionada à vacina (a paciente tinha recebido vacina contra hepatite B e influenza nos cinco dias que antecederam o quadro de trombocitopenia). A pesquisa de H. pylori foi realizada em 12 adultos, tendo sido positiva em metade dos casos.

Corticoterapia isolada foi feita em 21,7% dos pacientes e associada a rituximabe, danazol, imunoglobulina e eltrombopague em 32,6%, 17,4%, 4,3% e 2,2% dos casos, respectivamente. Associação de corticoide, rituximabe e eltrombopague foi oferecida a 4,3% dos adultos, enquanto que 8,7% fizeram corticoide, rituximabe e danazol em combinação. Conduta expectante foi adotada em 8,7% dos indivíduos. Resposta terapêutica foi atingida na grande maioria dos casos (95,65%), sendo 43,48% de resposta completa. Dois pacientes não obtiveram resposta: um com lúpus e outro com tireoidopatia associada. Recaída ocorreu em 34,1% dos casos de PTI nos adultos, com intervalo mediano de dois meses.

Até o último seguimento, 8,69% tinham PTI persistente e 30,43% evoluíram para curso crônico (sendo 35,7% associados ao lúpus, 28,5% associados à tireoidopatia, 14,3% associados à síndrome de Evans, 14,3% associados à infecção e 7,1% associados à síndrome do anticorpo antifosfolipídeo). A avaliação de possíveis fatores associados à cronicidade da PTI não teve significância estatística.

Discussão do estudo

A forma secundária da PTI, na população analisada, foi discretamente mais comum em adultos, com predomínio no sexo feminino. A mediana de plaquetometria nesses casos foi menor do que nos indivíduos com PTI primária (18.000 plaquetas/mm³ na população pediátrica e 25.000 plaquetas/mm³ na população adulta). Por outro lado, as taxas de resposta completa foram maiores no grupo da forma secundária (93,97%) do que no outro grupo (70-90%). Em relação à cronicidade, houve menos casos crônicos de PTI secundária (49%) do que de PTI primária (70-95%). Tal dado não corrobora achados de estudos prévios.

Estudos que abordam púrpura trombocitopênica imune (PTI) secundária são mais raros, quando comparados à forma primária. O presente estudo descreveu as características demográficas, os achados clínicos, os aspectos terapêuticos e os desfechos de 83 pacientes com PTI secundária. No entanto, novas análises, com maior número de participantes, são necessárias para melhor entendimento dos mecanismos envolvidos na PTI secundária, o que poderá resultar em reflexões acerca das abordagens terapêuticas.

 

Referências bibliográficas:

• Jaime-Pérez JC, et al. Diagnoses, outcomes, and chronicity predictors of patients with secondary immune thrombocytopenia: ten-year data from a hematology referral center. Revista de investigación clínica. 2021;73(1): 31-38. doi: 10.24875/ric.20000214.