Acidente Vascular Encefálico Lacunar: o que é e quais são as causas?

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Acidentes vasculares encefálicos (AVE) são a segunda maior causa de morte no mundo, sendo divididos em hemorrágicos e isquêmicos; estes últimos possuem grande variedade de etiologias, como aterosclerose de grandes artérias, cardioembolia e doença de pequenos vasos intracranianos (DPVI). Apesar da DPVI ter diversas manifestações possíveis, o quadro típico é do AVE lacunar, que pode somar de 20% a 30% de todos os casos de AVE isquêmico (AVEi). AVE lacunar significa, atualmente, um infarto subcortical recente pequeno (uma arteríola perfurante) ou a presença de uma lacuna (cavidade de 3 mm a 15 mm de diâmetro, conteúdo líquido, subcortical, residual de infarto ou hemorragia correspondente a uma arteríola perfurante).

Apesar do foco da revisão ser em AVE lacunar, outras alterações consequentes de DPVI são relevantes (como hiperintensidades de substância branca e hemorragias intraparenquimatosas), podendo estar associadas. Pacientes com AVE lacunar podem estar sujeitos a maior risco de sangramento com o uso de anti-trombóticos.

Os estudos na década de 1960 sobre infartos lacunares, realizados por Charles Miller Fisher, que levaram ao termo lipohialinose, mostravam o conjunto de aumento de calibre do vaso, hemorragia e disposição fibrinóide local. Hoje também incluímos aterosclerose, microateromas, arteriosclerose, arteriolosclerose e lipohialinose. Esta revisão foca nos AVEs lacunares não-amilóides, especificamente em marcadores de neuroimagem. Fora trombólise química, houve pouco avanço sobre tratamentos específicos para este tipo de AVE, e tradicionalmente ele é causado por hipertensão arterial sistêmica (HAS), porém como a introdução de anti-hipertensivos não mudou significativamente sua prevalência, acredita-se numa etiologia multifatorial.

Nem todos os AVEs lacunares podem ser atribuídos a DPVI; estudos mostram que doença obstrutiva de grandes vasos e embolia interarterial também podem causar o quadro. Embolia de placas carotídeas e cardioembolismo (mais raro) também são causas reveladas em estudos recentes. AVEs lacunares de núcleos da base são em geral maiores e um pouco mais prováveis de serem causados por embolia, mas no geral apresentam as mesmas características.

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Nos fatores fisiopatológicos da DPVI, a disfunção endotelial parece ser o principal. Múltiplos fatores (genéticos, stress oxidativo, níveis pressóricos, lesão endotelial, etc) interferem na função endotelial e, portanto, na probabilidade de formação de obstruções luminais e na DPVI. Níveis elevados de trombomodulina parecem estar elevados em encéfalos com DPVI, comparando com encéfalos normais. A função vasodilatadora de vasos perfurantes na substância branca destes encéfalos também está prejudicada, assim como há a presença de oligodendrócitos maduros soltos, indicando problemas na mielinização.

Acredita-se também que a DPVI esteja associada com disfunção da barreira hemato-encefálica, principalmente por lesões nesta causadas pelo edema circundando vasos com extravasamento, levando a maior risco de desenvolvimento de AVE lacunar.

Estudos de imagem dinâmicos, como o Doppler transcraniano, têm se mostrado úteis nos AVEs lacunares. O índice de pulsatilidade (obtido por este método) traduz a elasticidade do vaso, e em último caso, a presença de DPVI. Pacientes com AVEs lacunares não só mostraram alterações de pulsatilidade no lado acometido como também contralaterais, evidenciando a característica difusa da doença. Em tomografias computadorizadas (TC), observa-se que há um déficit perfusional menor nos AVEs lacunares, comparando com os corticais, evidenciando tratar-se de uma doença de pequenos vasos.

Alguns estudos, ainda que com aparentes contradições causais, revelam que regiões de hipofluxo sanguíneo podem estar mais associadas ao desenvolvimento de lesões de substância branca e infartos lacunares do que outros tipos de AVE, favorecendo a hipótese da doença de pequenos vasos ainda mais. A RMN também vem mostrando marcadores que antes não eram possíveis de serem observados; através dela, podem ser detectados microinfartos (0,2 mm-3 mm, menores que as lacunas); microinfartos corticais estão mais associados à angiopatia amiloide, porém os subcorticais são marcadores confiáveis da presença de DPVI. Em alguns casos, as lesões isquêmicas de infartos lacunares podem desaparecer com o tempo, assim como as lesões de substância branca; no entanto as duas parecem estar conectadas, pois há predileção do surgimento de infartos lacunares próximos a áreas de lesões de substância branca.

Devido ao fato da DPVI ser multifatorial, incluímos também tendências familiares e algumas mutações genéticas nos fatores de risco. Cerca de 1% a 5% de todos os AVEs podem ocorrer devida a DPVI hereditária. Mutações em diversos genes (NOTCH3, HTRA1, TREX1, GLA,COL4A1, COL4A2, FOXC1, e PITX2, entre outros) podem levar a mecanismos comuns fisiopatológicos, gerando DPVI geneticamente determinada. Outros genes podem estar implicados nestes casos, e até mesmo a apolipoproteína E ε4, geralmente associada com amiloidopatias (e inclusive doença de Alzheimer) pode ser responsável por outros mecanismos que não a deposição de agregados amiloides. Estudos genéticos em curso, utilizando novas técnicas e sequenciamento de exoma completo, prometem trazer mais informações específicas sobre causas genéticas da DPVI.

Devido a fatores de risco compartilhados, observa-se que a DPVI está correlacionada com alterações vasculares sistêmicas, sejam elas índices de elasticidade e pulsatilidade de grandes vasos (braquiais, crurais e surais) assim como evidências de lesões de pequenos vasos em outros órgãos (como os rins e as retinas), muitas vezes até mesmo se descobrindo lesões encefálicas “silenciosas” concomitantes as lesões sistêmicas.

A revisão ressalta que apesar de todo este corpo de conhecimento disponível ajudar a entender este grupo de doenças vasculares, os papéis exatos de cada fator de risco (doença endotelial, stress oxidativo, comorbidades sistêmicas, idade, lesões da barreira hemato-encefálica, genética, entre outros) ainda estão para serem definidos, assim como faltam estudos sobre os processos iniciais de formação da DPVI. Ressalta-se que, apesar do conhecimento sobre disfunção endotelial crescer ao longo do tempo, sabe-se que as túnicas média e adventícia também têm papel nestes casos, inclusive no mecanismo de extravasamento celular; também sabe-se pouco sobre a ordem em que os elementos histopatológicos encontrados na lipohialinose se formam.

O papel dos inibidores de fosfodiesterase e até mesmo das estatinas nestes quadros há de ser definido, e novas drogas terapêuticas podem surgir. Estudos experimentais em animais (notavelmente camundongos), simulando hipertensão crônica, hipoperfusão crônica e infartos experimentais localizados estão em curso e parecem ser boas alternativas para responder perguntas que não podem ser avaliadas experimentalmente com humanos.

Este artigo de revisão expõe à luz do conhecimento atual o que se entende por infarto (acidente vascular encefálico) lacunar, e o que se sabe sobre seus fatores de risco específicos e fisiopatologia. Fica claro que apesar de ensaios clínicos e estudos populacionais epidemiológicos sobre AVE em geral (incluindo infartos lacunares) serem abundantes no ambiente acadêmico de hoje, não temos muitas respostas sobre várias questões no âmbito da patogênese e mecanismos fisiológicos envolvidos nesta doença (e na doença de pequenos vasos intracranianos, sua principal causa).

Evidencia-se que, para traçarmos estratégias mais eficazes de prevenção e de tratamento específicas, este conhecimento tem de ser obtido, principalmente porque sabemos que mesmo com um controle melhor dos principais fatores de risco gerais do AVE, como a hipertensão arterial (pelo menos nos países desenvolvidos), não houve queda substancial da incidência do AVE lacunar. Os estudos experimentais com animais geneticamente similares aos humanos (como os camundongos), e a análise de exoma completo pelos novos métodos prometem trazes respostas e possibilitar novas estratégias no combate a DPVI e suas consequências.

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