CBN 2024: Atualizações de tratamento da insônia

Os transtornos de sono são condições frequentes na população, sendo a insônia crônica condição relacionada à insatisfação relacionada ao sono, dificuldade em iniciar ou manter o sono, além de despertar matinal precoce, com menor duração de sono eficaz. Para ser considerada crônica, é necessário que o indivíduo apresente tais dificuldades pelo menos 3 vezes por semana, durante pelo menos 3 meses. Efeitos diurnos da insônia incluem fadiga, alterações de humor, irritabilidade, faltas no trabalho, risco de acidentes, alterações de energia e atenção. É frequente o uso de substâncias para auxílio no sono, como hipnóticos, sendo o risco de dependência elevado. 

Nesse intuito, diante do cenário atual de aumento de prescrição e dependência de drogas Z (não benzodiazepínicos, p.e. zolpidem), discutiu-se sobre as evidências no tratamento de insônia. 

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 O que o consenso brasileiro de insônia traz sobre o tratamento? 

Primeiramente, destaca-se a necessidade de identificar fatores comórbidos no paciente com insônia, os quais precisam ser abordados diretamente e ativamente. São exemplos: depressão, ansiedade, outros transtornos de humor, doenças cardiovasculares, diabetes, dor crônica, doenças reumatológicas, doenças degenerativas, abuso de substâncias, como álcool, opioides e nicotina.  

Caso não haja comorbidades, tratando-se de insônia primária, o consenso evidencia de forma bem clara que a primeira linha de tratamento desses transtornos é a Terapia Cognitivo Comportamental para insônia (TCC-I). É necessário ajustar a rotina diária, identificar crenças e comportamentos disfuncionais em relação ao sono, educação sobre o sono, intervenção nos padrões de sono, higiene do sono, diário do sono.  Existem cada vez mais evidências de que a TCC-I é eficaz e considerada primeira linha no tratamento.  

Sobre o uso de fármacos no tratamento de insônia, medicações com efeito sedativo GABA, como benzodiazepínicos e drogas Z, podem ser utilizadas, desde que por curto período de tempo (<4 semanas). Antidepressivos com efeito sedativo, utilizados off label para insônia, agora são mencionados como possíveis alternativas no manejo de insônia crônica. Reforçando que a dose de tais medicações é baixa, inferior à dose antidepressiva. Agonistas de receptor de melatonina, como ralmeteona, também podem ser utilizados. Não existem evidências de que melatonina ajuda no tratamento de insônia em jovens saudáveis, sendo seu uso mais recomendado em idosos ou crianças com transtorno de espectro autista.  

Há uma classe de drogas aprovadas para tratamento de insônia: são os antagonistas do receptor de orexina. Exemplos dessas drogas são suvorexant, lemborexant e daridorexant. Não estão disponíveis no Brasil até o momento, mas com expectativas de aprovação.  

Destaca-se também que substâncias fitoterápicas, como passiflora, valeriana, camomila, bem como medicações anti-histamínicas e antieméticas não devem ser utilizadas para tratamento de insônia.  

Assista: Manejo da insônia: como ajudar seu paciente [vídeo]

Mensagens práticas: 

• Vivemos uma epidemia de prescrição de drogas Z, com aumento de dependência dessas medicações. Ganha cada vez mais força a orientação de que, quando indicadas, essas drogas devem ser utilizadas por <4 semanas e retiradas após;  

• A primeira linha de tratamento de insônia não comorbida é a TCC-I. Tratamento farmacológico é adjuvante no tratamento; 

• Como novidade, incluindo agora em consensos, uso de antidepressivos sedativos, em dose baixa, para manejo de insônia primária; 

• Fitoterápicos não constam em guidelines para insônia, bem como há recomendação de evitar uso de anti -histamínicos nesse intuito.  

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