Série Parkinson: Quando indicar o tratamento cirúrgico na doença de Parkinson?  

A cirurgia utilizada no tratamento da doença de Parkinson é a Estimulação Cerebral Profunda, termo traduzido do inglês Deep Brain Stimulation (DBS). Tal técnica é baseada em princípios de funcionamento neurofisiológicos, onde são implantados microeletrodos em estruturas específicas no cérebro, os quais geram corrente elétrica contínua, utilizada na despolarização de estruturas adjacentes. Por conseguinte, há melhora clínica baseada em estimulação elétrica. São duas as estruturas mais utilizadas como alvo cirúrgico: o globo pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico (STN), sendo este último cada vez mais utilizado na prática. O procedimento cirúrgico é feito em duas etapas:

1. Colocação dos eletrodos no núcleo alvo, por meio de cirurgia por estereotaxia.
2. Implante do gerador, geralmente alocado na face anterior do tórax à direita. 

Quais pacientes podem se beneficiar da terapia DBS? 

Para que haja boa resposta clínica pós-DBS, é fundamental que sejam respeitadas as indicações clínicas. Assim, uma boa terapia de DBS é atrelada fundamentalmente a uma boa indicação médica. Na prática, existem basicamente 3 perfis de pacientes que se beneficiam: 

1. Complicações motoras, mesmo com tratamento clínico otimizado, como flutuações motoras incapacitantes e discinesias graves incapacitantes;
2. Tremor refratário à terapia farmacológica; 
3. Pacientes que respondem a terapia farmacológica, porém, apresentam intolerância ao uso das medicações.  

O paciente necessita ter doença de Parkinson há mais de quatro anos (presença de sintomas motores).  

Como fazer a programação pré-cirúrgica? 

Após avaliar as indicações médicas, são checadas as contraindicações. São estas: paciente com transtorno psiquiátrico não compensado, demência, comorbidades clínicas que contraindicam a cirurgia, alterações estruturais de ressonância que impossibilitem a técnica cirúrgica.  

São passos rotineiramente executados na avaliação pré-cirúrgica: avaliação neuropsicológica (avaliação de status cognitivo e psiquiátrico), ressonância magnética de crânio (checagem de lesões estruturais e utilizada na programação intraoperatória) e teste de sobrecarga de levodopa.  

O teste de levodopa, onde o paciente é avaliado em off medicamentoso (12 horas sem medicações para o Parkinson), sendo ofertado no momento da avaliação uma dose de sobrecarga de levodopa (300-400 mg) é utilizado para prever a resposta clínica, sendo considerada resposta positiva acima de 33% na escala motora de UPDRS. Geralmente os sintomas que melhoram com o teste de levodopa tendem a melhorar com a cirurgia de DBS, com exceção do tremor, sabidamente resistente a medicamentos e que apresenta excelente taxa de resposta na cirurgia.  

Como é o seguimento pós-cirúrgico? 

Após a cirurgia de DBS, o paciente permanece em observação hospitalar, recebendo alta para domicílio após. O aparelho fica desligado nesse momento, devido à possibilidade de melhora inicial por efeito insercional. Após duas a quatro semanas, o paciente passa por primeira avaliação em consultório, onde são checadas as viabilidades técnicas do aparelho e é iniciada a estimulação, onde são testados todos os contatos de cada lado, avaliando melhora clínica e efeitos colaterais, definição de janela terapêutica e programação inicial de estimulação.  

A partir daí, inicia-se a redução gradual de medicações do Parkinson, com alvo de redução em 1 ano em 40-60% da dose diária dopaminérgica. O paciente seguirá por avaliações regulares e seguimento estrito, garantindo boas taxas de resposta, controle de eventuais efeitos colaterais e melhora clínica e funcional.  

Fundamental destacar que todos os passos acima devem ser respeitados e a avaliação médica é feita caso a caso, individualizando sempre a abordagem do paciente e familiar, alinhando expectativas e esclarecendo dúvidas que surjam ao longo do processo. Um seguimento adequado com neurologista especialista na abordagem da doença de Parkinson é recomendado. O tratamento cirúrgico por DBS não substitui o tratamento clínico medicamentoso, sendo complementar na melhora clínica, quando indicada.  

Este é o sexto artigo da série sobre a doença de Parkinson. Estamos discutindo muitos pontos importantes sobre essa condição, como recomendações ao paciente, tratamento farmacológico e quando indicar ou não cirurgia. Fique por dentro!