Quiz: Anisocoria com midríase unilateral. Qual é a conduta adequada?

Paciente feminina, 56 anos, comparece ao pronto atendimento oftalmológico relatando que percebeu diferença no tamanho das pupilas ao se olhar no espelho no mesmo dia da consulta. Refere que a pupila do olho esquerdo está maior. Nega dor ocular, fotofobia intensa, cefaleia, diplopia ou alteração visual. Relata antecedente recente de conjuntivite viral bilateral há cerca de 20 dias, que evoluiu com melhora espontânea.  

Como antecedente sistêmico relevante, refere diagnóstico de câncer colorretal há 6 meses, tendo sido submetida à cirurgia de ressecção tumoral seguida de quimioterapia, com a última sessão realizada em janeiro de 2026. 

Ao exame oftalmológico: Acuidade visual 20/20 em ambos os olhos, motilidade ocular normal, pupilas com anisocoria com midríase no olho esquerdo, mais evidente à luz, reflexo fotomotor direto no olho esquerdo reduzido, reflexo consensual presente, reflexo de acomodação discretamente lento no olho esquerdo, biomicroscopia sem alterações, tonometria 14/14 mmHg e fundo de olho sem alterações. Não há ptose palpebral nem limitação da motilidade ocular.  

Diante do quadro de anisocoria com midríase unilateral, algumas hipóteses diagnósticas devem ser consideradas, incluindo: pupila tônica de Adie, midríase farmacológica, compressão do III nervo craniano (aneurisma ou lesão expansiva), neuropatia autonômica e lesão intracraniana ou metastática, considerando o antecedente oncológico.