Angioplastia por balão no TEP crônico (HPTEC)

A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma causa potencialmente tratável de hipertensão pulmonar, mas frequentemente subdiagnosticada em pacientes com dispneia persistente pós-embolia pulmonar ou limitação funcional sem explicação clara. A doença decorre de obstrução fibrotrombótica organizada nas artérias pulmonares, associada a uma vasculopatia de pequenos vasos secundária, levando ao aumento progressivo da resistência vascular pulmonar (RVP) e à falência ventricular direita. A primeira linha de tratamento é a tromboendarterectomia pulmonar. Contudo, cerca de 20 a 30% dos pacientes não são elegíveis, sendo, portanto, indicada a angioplastia pulmonar por balão (APB).  

Objetivo e escopo do consenso  

O documento da Balloon Pulmonary Angioplasty-Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Alliance (BPA-CTEPH Alliance) é uma revisão “state-of-the-art” voltada à prática clínica, com foco nos Estados Unidos. Ele descreve quando considerar a angioplastia pulmonar por balão, como selecionar pacientes, quais exames usar antes do procedimento, como manejar anticoagulação e terapia-alvo para hipertensão pulmonar associado à TEP crônico, além de detalhar técnica, complicações, treinamento e requisitos mínimos para centros que desejam oferecer o procedimento. O texto não substitui a avaliação individual por equipe especializada. 

Metodologia e força das recomendações 

O consenso não utiliza o sistema formal de graduação de evidência, como GRADE. As recomendações derivam da opinião de especialistas, registros multicêntricos, séries observacionais, estudos fisiológicos, ensaios selecionados e experiência acumulada em centros de referência. Isso é importante porque muitos pontos práticos — como estratégia de anticoagulação periprocedimento, número ideal de sessões e critérios finais de sucesso — ainda não foram definidos por ensaios clínicos randomizados. 

Seleção de pacientes para APB 

Todo paciente com HPTEC deve ser avaliado por uma equipe multidisciplinar composta por pneumologista, radiologista, cirurgião torácico e radiologia intervencionista, com esperiência em HPTEC. A tromboendarterectomia (PTE) continua sendo o tratamento de escolha quando a doença é proximal, cirurgicamente acessível e o risco operatório é aceitável. Devem ser excluídos os mimetizadores de HPTEC, como vasculites pulmonares, sarcoma de artéria pulmonar, sarcoidose e estenose de veias pulmonares. 

A APB é indicada de forma consensual nas seguintes situações:  

• Doença distal segmentar ou subsegmentar;  

• Lesões vasculares com morfologia em anel (ring-like) ou rede (webs);  

• Risco cirúrgico proibitivo devido a comorbidades graves, fragilidade ou “tórax hostil”;  

• HPTEC sintomática residual ou recorrente após a realização de PTE;  

• Recusa informada da cirurgia por parte do paciente. 

Avaliação diagnóstica antes do procedimento: 

Avaliação Fisiológica: 

O cateterismo direito é obrigatório na avaliação de pacientes com diagnóstico de hipertensão pulmonar, inclusive, para determinar etiologia e magnitude do problema.  

A avaliação funcional é feita por teste de caminhada e teste cardiopulmonar no exercício (TECP), o qual é essencial para documentar a limitação vascular no exercício físico especialmente em pacientes sintomáticos sem hipertensão pulmonar de repouso. 

Essa avaliação fisiológica auxilia da definição de gravidade e comprometimento da hipertensão pulmonar.  

Avaliação anatômica: 

A cintilografia de ventilação/perfusão permanece o exame inicial preferido, pois um resultado normal praticamente exclui HPTEC. A angiotomografia de artérias pulmonares complementa a avaliação anatômica, mas sua sensibilidade depende muito da experiência do centro, especialmente para lesões distais.  

Outros métodos sugem como alternativas como o SPECT, o qual fornece imagens tomográfica que eliminam a sobreposição de estruturas, aumentando a sensibilidade para detectar pequenos segmentos vasuclares ocluídos.  

Manejo medicamentoso 

A anticoagulação é o pilar do tratamento da HPTEC, salvo contraindicação muito bem estabelecida. O consenso reconhece uso crescente de anticoagulantes orais diretos, mas destaca ausência de estudos randomizados nessa população. Ademais, há sinais observacionais de possível maior recorrência tromboembólica após tromboendarterectomia em usuários desses fármacos. No periprocedimento, anticoagulantes diretos geralmente são suspensos 24 a 48 horas antes; varfarina pode ser suspensa por alguns dias, com ponte individualizada. A retomada depende da presença de sangramento perioperatória. 

Terapia-alvo para hipertensão pulmonar 

O riociguate é destacado como a única terapia medicamentosa aprovada nos Estados Unidos para HPTEC inoperável ou hipertensão pulmonar persistente após cirurgia. O estudo RACE comparou riociguate e APB em pacientes inelegíveis para endarterectomia: a angioplastia reduziu de forma mais intensa a resistência vascular pulmonar em 26 semanas, sendo que a associação de riociguate pré-operatório associou-se a menos eventos de hipoxemia por reperfusão. Por isso, o consenso recomenda iniciar o riociguate antes do procedimento, nos pacientes com a pressão média da artéria pulmonar (mPAP) acima de 40 mmHg ou com a resistência vascular pulmonar  acima de 4 WU. 

Técnica da Angioplastia Pulmonar por Balão 

O procedimento é endovascular, geralmente por via veia femoral ou por via veia jugular, com sedação leve para permitir a cooperação e o reconhecimento precoce de complicações perioperatórios. O uso de heparina intravenosa durante o procedimento é habitual. É realizada com fios-guia e balões geralmente pequenos, de progressão gradual. Em pacientes com resistência vascular pulmonar muito alta, recomenda-se tratar menos segmentos por sessão e iniciar com balões subdimensionados. 

Estratégia por sessões 

A APB raramente é um procedimento único. O tratamento completo requer em média 4 a 7 sessões por paciente, limitando-se o tratamento a apenas um lobo pulmonar por sessão, principalmente em pacientes com RVP basal elevada. Os critérios de interrupção da sessão envolvem dose de radiação (>2 Gy) ou volume de contraste (3x a taxa de filtração glomerular). Ainda não existe consenso definitivo sobre o ponto ideal de término do tratamento: pode-se buscar tratar todos os pontos de obstrução, normalizar hemodinâmica ou priorizar melhora funcional centrada no paciente. 

Complicações principais 

As complicações são divididas em torácicas e não torácicas. A hemoptise é a principal e mais frequente (4% a 12%) complicação torácica, majoritariamente secundária à perfuração por fio-guia. O manejo pode incluir interrupção do procedimento, oclusão temporária com balão, reversão da heparina com protamina, embolização com coils ou gelatina hemostática. A lesão de reperfusão pode surgir horas após o procedimento, exigindo monitorização em unidade de terapia intensiva para identificação precoce e intervenção com suporte de oxigênio, ventilação mecânica ou ECMO. 

Resultados esperados 

Dados contemporâneos mostram reduções significativas de 42% a 57% na RVP e de 18% a 29% na mPAP ao término do tratamento por APB, com os maiores ganhos obtidos em centros de alto volume. Do ponto de vista clínico, observa-se melhora sustentada da classe funcional, ganho na distância do TC6M e melhora na eficiência ventilatória no TECP, impactando diretamente na qualidade de vida. A taxa de sobrevida em 3 anos após a primeira sessão de APB atinge 94,1% 

Mudanças em relação à prática anterior 

Requisitos de centro e treinamento 

O consenso é enfático: a angioplastia pulmonar por balão deve ser realizado em centros com programa multidisciplinar de HPTEC. O operador deve ter formação intervencionista, competência em cateterismo direito, angiografia pulmonar e intervenções coronárias ou vasculares. O centro deve dispor de laboratório adequado, proteção radiológica, materiais para tratar sangramento, equipe de anestesia de retaguarda, terapia intensiva, cirurgia cardiotorácica e possibilidade de suporte circulatório extracorpóreo. Casos complexos — hipertensão pulmonar grave, pós-tromboendarterectomia, hemoglobinopatias ou trombofilias — devem ser manejados por equipe experiente. 

Limitações e lacunas 

As principais limitações são a dependência de estudos observacionais, registros e experiência de centros de alto volume. Faltam ensaios randomizados para definir melhor desfechos de longo prazo, patência vascular após o procedimento, comparação entre estratégias combinadas, momento ideal de riociguate, critérios de sucesso e papel da Angioplastia Pulmonar por Balão em doença tromboembólica crônica sem hipertensão pulmonar em repouso.  

Impacto prático 

Para o médico clínico, pneumologista, cardiologista ou emergencista, o ponto mais importante é reconhecer a possibilidade de HPTEC. Dispneia persistente, intolerância ao esforço, síncope, sinais de disfunção ventricular direita ou hipoxemia após embolia pulmonar devem motivar investigação. A cintilografia V/Q continua sendo exame-chave de rastreamento. Quando há suspeita, o encaminhamento precoce a centro especializado evita que o paciente seja rotulado apenas como “pós-TEP”, “DPOC”, “descondicionamento” ou “ansiedade”, atrasando terapias potencialmente modificadoras de prognóstico. 

Mensagem Final 

• No Ambulatório: Diante de dispneia inexplicada pós-TEP, pense em HPTEC e trie o paciente solicitando uma cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q).  

• Na Enfermaria: Nunca encerre a investigação etiológica de um quadro novo de hipertensão pulmonar sem antes descartar ativamente a causa tromboembólica crônica.  

• No Plantão: Reconheça que uma piora respiratória súbita, hipoxemia ou hemoptise em um paciente submetido recentemente à APB representa uma emergência médica (injúria vascular ou edema de reperfusão) e exige suporte de oxigênio/ventilatório imediato e contato com o centro coordenador.