Granuloma pulmonar: como abordar?

As doenças granulomatosas envolvem uma gama de doenças pulmonares, desde infecções crônicas a doenças inflamatórias e autoimunes. O granuloma, por definição, constitui um agregado de histiócitos e macrófagos, classicamente denominados epitelioides com formas alongadas e bordas irregulares, além de outras células inflamatórias. Outras características como a presença de células gigantes, necrose ou linfocitose podem variar de acordo com a doença de base.  

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Diagnóstico  

Entre os diagnósticos mais comuns, destacam-se a sarcoidose, a pneumonite por hipersensibilidade, as vasculites pulmonares e as doenças infecciosas, como as micobacterioses. O passo inicial na avaliação clínica consiste em descartar a presença de infecções, que são as etiologias mais prevalentes entre as doenças granulomatosas, como as próprias micobacterioses e as doenças fúngicas. A coleta de materiais para cultura como escarro ou lavado broncoalveolar são os métodos mais recomendados.   

O segundo passo na avaliação consiste na avaliação morfológica do granuloma, que pode ser obtida através de amostras de biópsia pulmonar, linfonodal, pele ou outras lesões suspeitas. A sarcoidose tipicamente apresenta granulomas epitelioides, não necrosantes, bem formados, com características predominantes de doenças não infecciosas. A pneumonite de hipersensibilidade, doença fibrosante causada pela inalação de antígenos, possui granulomas malformados, com predomínio peribronquiolar.

Já a tuberculose e as micobacterioses podem apresentar algum grau de necrose junto à formação do granuloma. Granulomas necrosantes podem ocorrer em outras doenças, porém tendem a ser mais prevalentes nas doenças infecciosas.  

A broncoscopia é um procedimento rotineiramente realizado para avaliação clínica, pois permite a coleta do lavado broncoalveolar e a obtenção de uma amostra para avaliação histopatológica. As linfonodomegalias, que geralmente ocorrem nas doenças granulomatosas, podem ser abordadas através da ultrassonografia endobrônquica e realização de punção por aspiração. Além disso, a mediastinoscopia permite a abordagem mais detalhada de linfonodos mediastinais e torácicos. Biópsias pulmonares cirúrgicas podem ter melhor rendimento com maior quantidade de material avaliado.   

Por ser uma característica inespecífica, a presença do granuloma em determinadas doenças requer uma discussão multidisciplinar e a biópsia é requerida na maioria das vezes para se chegar a um diagnóstico.   

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Mensagens práticas  

• As doenças granulomatosas podem ter origem infecciosa ou não, sendo a etiologia mais frequente as doenças por micobacterioses e fúngicas, além das doenças ocupacionais causadas pelas exposições ambientais; 
• A biópsia é útil para demonstrar as características do granuloma e faz parte da investigação diagnóstica junto com a avaliação multidisciplinar; 
• A sarcoidose é uma doença granulomatosa benigna que acomete principalmente os pulmões e não requer tratamento na maioria das vezes. A presença de linfonodomegalias e micronódulos perilinfáticos são características da doença.