Durante uma sessão exclusiva de discussão de tratamento de leucemia mieloide aguda (LMA) com a dra. Courtney DiNardo, do MD Anderson Cancer Center, em Houston, Texas foram tratados os modelos do “How I treat” que conhecemos no periódico hematológico Blood. A sessão exclusiva foi uma grande oportunidade de conversar com essa grande referência mundial em LMA sobre sua prática, o que ela cumpre à risca baseada nos estudos clínicos já publicados e o que ela faz “do jeito dela” no dia a dia do MD Anderson Cancer Center.
Confira agora as perguntas feitas e as respostas da dra. DiNardo:
Entrevista com Courtney DiNardo
Dentro da faixa etária de 50-75 anos, quais fatores a levam a escolher quimioterapia intensiva ou venetoclax + azacitidina?
De um modo geral, não faço quimioterapia intensiva para quase nenhum paciente acima de 60 anos, com algumas exceções: TP53 mutado, inv(3) e mutações do NRAS/KRAS (não por responderem mal à azacitidina + venetoclax, mas por terem mecanismos intrínsecos de resistência ao esquema com maiores taxas de recaída).
Na prática, para quais pacientes com LMA NPM1mut você indica transplante?
Apenas comutados com FLT3-ITD, associado a outras mutações relacionadas à mielodisplasia.
Em relação à LMA IDH1, prefere iniciar o tratamento com azacitidina + venetoclax ou azacitidina + ivosidenib?
Ambos têm preço semelhante nos Estados Unidos e são aprovados para primeira linha. O ivosidenib causaria mais síndrome de diferenciação e venetoclax mais neutropenia. Apesar de não haver dados comparando Aza Ven ao Aza Ivo head to head, se tivesse que escolher, iniciaria com ivosidenib por manter a resposta mais prolongada, e resgataria com venetoclax por induzir uma resposta mais profunda, então transplantaria.
Como maneja a duração do ciclo de azacitidina + venetoclax diante de toxicidades?
Ressalto que jamais haverá um estudo patrocinado diminuindo tempo de duração do venetoclax, que não é algo interessante de ser provado pela indústria. Dito isso, em minha prática e baseada em evidências, afirmo que não é necessário venetoclax contínuo. Um grupo francês usa apenas sete dias de venetoclax e sete dias de azacitidina, com resultados de eficácia semelhantes aos que já conhecemos.
O que faço é manter 21 dias de venetoclax já no primeiro ciclo. Há um ou dois anos, fazia medula no D14 e, se houvesse remissão citomorfológica, interrompia o venetoclax já no D14. Hoje, entendo que não preciso ter tanta pressa. Ainda, os ciclos de VIALE-A geralmente duram cinco semanas e, durante as reavaliações de doença, se a recuperação hematológica foi boa após essas cinco semanas, mantenho por 21 dias. Se as toxicidades forem muito ruins, deixo por 14 dias.
Há um estudo em andamento, em fase 3, o VERONA STUDY (NCT04401748) sobre mielodisplasia, que utilizará aza + ven com apenas 14 dias de venetoclax. Os resultados ainda não foram divulgados, mas acredito que serão favoráveis.
Você consideraria parar venetoclax + azacitidina para algum paciente?
Há um estudo colaborativo australiano em que pacientes com LMA NPM1 com MRD negativa a 10^-6, se mantiver DRM negativo por, pelo menos, quatro ciclos, a chance de recaída é < 10%. Tenho poucos pacientes que se encaixariam neste perfil e, para eles, faço três dias de azacytidina e venetoclax por uma semana. Nunca parei para ninguém. Provavelmente não haverá espaço para isso e, se houver, será para NPM1 mutated.
Diante da falta de tratamentos eficazes para LMA TP53 mutada, costuma atacar outras comutações que tenham terapia alvo estabelecida nos pacientes com TP53 mutado (ex IDH1)?
Sim, qualquer coisa que puder ser feita para ajudar!
Foi mencionado que, para muitos pacientes em países com baixa disponibilidade de venetoclax (como o Brasil), associações com terapia azólica são feitas para poupar a dose do venetoclax e economizar comprimidos. Apesar de não termos dados prospectivos (e talvez nunca teremos), vê em seu dia a dia que o paciente que recebe azólico + venetoclax performa igual ao que não recebe azólicos em termos de eficácia? Como maneja profilaxia antifúngica?
Apesar de ver pouca diferença de eficácia entre os esquemas em minha prática, tenho uma profunda preocupação com as variações de concentração do venetoclax diante dos azólicos – que são imprevisíveis, muito embora tentemos corrigir sua dose conforme a bula durante associações a azólicos. Em Houston, a incidência de doença fúngica invasiva é muito alta. Indico, geralmente, posaconazol com venetoclax quando a profilaxia/tratamento precisa ser oral e reduzo a dose do venetoclax em 50%.
Como manejar a DRM+ pré transplante alogênico de medula óssea?
Depende de em quanto tempo o paciente receberá o transplante. Se o transplante for acontecer muito em breve, ela vai direto sem nenhum outro tratamento para aprofundar a resposta. Se ainda for demorar para transplantar, ela prescreve ciclo curtos de azacitidina + venetoclax apenas para negativar doença residual
mínima, independente do que o paciente recebeu antes de esquema quimioterápico.
Manutenção pós transplante: para quem?
Para pacientes com FLT3 mutado, cito o MORPHO trial, que mostrou que talvez somente o paciente com DRM positiva /FLT3+ antes ou depois do transplante se beneficie da manutenção. De um modo geral, sugiro que, se você não possuir uma técnica de avaliação de DRM muito profunda, (preferencialmente com limite de detecção de 10-6), faça manutenção para todos.
Alguns estudos mostraram benefício da adição de gentuzumabe-ozogamicina (GO) para LMA risco favorável/intermediário não core binding factor. Em sua prática, este é um regime que ela adota para pacientes além dos core binding factor?
Apesar de reconhecer o benefício sugerido pelas referências, em minha prática não faço GO para favorável/ intermediário, pois há tantas outras opções para estas pacientes e minha primeira linha de tratamento intensivo é Flag-ida, que apresenta excelentes resultados.
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