ASH 2024: Teclistamabe de manutenção pós-transplante induz doença residual mínima

Teclistamabe, um anticorpo biespecífico que atua contra BCMA e CD3, tem mostrado resultados promissores no tratamento do mieloma múltiplo recidivado/refratário (RRMM). O estudo pivotal de fase 1/2 MajesTEC-1 demonstrou taxa de resposta global de 63%, com 43% dos pacientes alcançando uma resposta completa (CR) ou melhor, e uma mediana de duração de resposta de 24 meses.[1]

As diretrizes do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam o teclistamabe para pacientes com RRMM após quatro linhas anteriores de terapia, incluindo um inibidor de proteassoma, um fármaco imunomodulador e um anticorpo anti-CD38. No Brasil, ele é aprovado desde  23 de março de 2023 para mieloma múltiplo recidivado ou refratário, para pacientes que receberam pelo menos três terapias anteriores incluindo um IP, um IMID e um anticorpo monoclonal anti-CD38.

Os estudos mais recentes estão tentando trazer o teclistamabe para a primeira linha, e essa apresentação oral conduzida pela dra Elena Zamagni , da Universidade de Bologna, apresenta os resultados do teclistamabe na manutenção pós transplante autólogo de medula óssea.

O estudo MajesTEC-4/EMN30 foi um ensaio clínico de Fase 3, multicêntrico e randomizado, que avaliou o uso do teclistamabe (Tec) em combinação com lenalidomida (Len) e Tec isoladamente, comparados à Len sozinha, como terapia de manutenção após o transplante autólogo de células-tronco (ASCT) em pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado (NDMM).

Para serem incluídos, os pacientes deveriam ter diagnóstico novo de mieloma múltiplo e ter recebido 4-6 ciclos de terapia indução contendo necessariamente inibidor de proteassoma e/ou imunomodulador com ou sem um anti-CD38, um ou dois transplantes autólogos (este último podendo ser tandem) e estar em no mínimo resposta parcial.

Assim, foram incluídos em três coortes para o safety run-in:

Duas com teclistamabe + lenalidomida, com variação de dose do teclistamabe (coorte 1: 1,5mg/kg semanal C1-2 e depois 3mg/kg bissemanal do C3-C6, e então 3,0mg/kg mensal/ coorte 2: 1,5 mg/kg no e a partir do C2, 3,0mg/kg mensal), e uma com teclistamabe sozinho (coorte 3: 1,5mg/kg bissemanal no C1, e do C2 em diante 3,0mg/kg mensal)

A manutenção foi planejada para durar dois anos em todos os grupos, mas para aqueles com Tec + Len, se após 1 ano de uso eles se mantivessem em resposta completa, o teclistamabe poderia ser suspenso. 

Ao todo, 1500 pacientes foram randomizados e os desfechos primários foram satisfeitos (sobrevida livre de progressão e doença residual mínima negativa por imunofenotipagem com sensibilidade de 10-5).  

Destes: 

– ¼ apresentavam citogenética de alto risco 

– 21 – 46% tinham ISS III, com variação entre os grupos  

– A coorte 1 tinha o menor percentual de pacientes que receberam terapia tripla na indução (34% comparando a 59 e 66% das coortes 2 e 3 respectivamente), provavelmente pois foi a primeira coorte aberta, e incluiu pacientes um ano antes das outras duas, iniciando em 2022. 

Dados de segurança:

– 93% dos pacientes da coorte 1 apresentaram neutropenia graus 3-4 comparados a 62,5% na coorte 2 e 46,7% na coorte 3, mas neutropenia febril em si só ocorreu em 9,4% dos pacientes da coorte 1, 9,4% da coorte 2  e em nenhum paciente da coorte 3.  – A incidência cumulativa de infecções diminuiu significativamente da coorte 1 para a 2, indicando que talvez o momento inicial de teclistamabe semanal seja um pouco demais.   – Síndrome de liberação de citocinas ocorreram em 50% dos pacientes, todos de graus 1-2, e nenhum evento de ICANS foi reportado.  – Hipogamaglobulinemia ocorreu em todos os pacientes, e todos eles receberam profilaxia com reposição endovenosa mensal.

Dados de eficácia:

– Todos os pacientes, isso mesmo, 100% deles, alcançaram a doença residual mínima negativa em algum momento da manutenção   – As taxas de resposta completa alcançada na manutenção foi máxima na coorte 1 (100% dos pacientes), seguida pela coorte 2 com 93,3% e 90% na coorte 3.

Mensagens práticas

Teclistamabe pós transplante leva 100% dos pacientes a negativação de doença residual mínima, independente da associação a lenalidomida.

Contudo, quanto menores os intervalos entre o teclistamabe, principalmente se associado a lenalidomida, mais frequentes as neutropenias e eventos adversos 3-4.

A mensagem é: provavelmente, já que todos entrarão em DRM negativa, o melhor será deixar apenas teclistamabe 1,5mg/kg bissemanal no C1 e 3,0mg/kg mensal nos ciclos subsequentes, que é o regime proposto pela coorte 3.