ACP 2025: Dados de alto valor no exame físico em pacientes internados

O portal Afya está realizando a cobertura do congresso do American College of Physicians 2025 e um dos temas de destaque foi a palestra do Dr. Daniel Dressler acerca do valor de dados obtidos no exame físico de pacientes internados. Apesar de parecer um tema “muito básico”, revisitar tais conceitos com o uso da medicina baseada em evidências em um momento de maior “maturidade” na carreira médica pode ser muito interessante, já que às vezes podemos nos pegar valorizando muito dados que trazem pouca informação, perdendo tempo em avaliações desnecessárias, deixando de realizar passos no exame físico que possuem alto valor e enviesando nosso raciocínio conforme achados pouco acurados. Nesse contexto, o Dr. Dressler trouxe dados muito interessantes em sua palestra a respeito de pacientes hospitalizados. 

Dados de alto valor no exame físico em pacientes internados 

O Dr. Daniel Dressler conduziu uma apresentação envolvente e didática sobre o valor diagnóstico do exame físico à beira do leito. Em uma abordagem centrada na aplicação clínica, o palestrante explorou, por meio de situações diferentes em casos clínicos ilustrativos, a importância de reconhecer achados semiológicos que realmente impactam a tomada de decisão médica. Sua ênfase residiu na utilização do raciocínio probabilístico, empregando conceitos como probabilidade pré-teste, razão de verossimilhança (likelihood ratio, LR) positiva e negativa, e probabilidade pós-teste para calibrar o julgamento clínico. Para tanto, o Dr Dressler reforçou a importância de materiais como livros como o “The rational clinical examination” (JAMA evidence).  

Probabilidade pré-teste, razões de verossimilhança positivas e negativas e probabilidade pós-teste: o raciocínio bayesiano à beira do leito 

Ao longo dos casos, o Dr. Dressler trouxe explanações sobre o raciocínio diagnóstico baseado em probabilidade. Por fins didáticos, trazemos a explicação antes da ilustração com os casos clínicos. 

A base é que o exame físico deve partir de uma estimativa inicial de probabilidade pré-teste, baseada na história clínica, contexto epidemiológico e apresentação do paciente. A seguir, entra o papel crítico do exame físico como modificador dessa probabilidade, utilizando os conceitos de razão de verossimilhança positiva (LR+) — que quantifica quanto um achado aumenta a chance de uma doença — e razão de verossimilhança negativa (LR−) — que indica quanto a ausência do achado reduz essa chance. Achados com LR+ >10 ou LR− <0,1 são considerados altamente influentes na reclassificação da probabilidade pós-teste, aumentando ou reduzindo, respectivamente, a probabilidade pós teste em aproximadamente 45%; Valores de LR + próximos de 5 e LR negativo de 0,2 aumentam e reduzem, respectivamente, a probabilidade pós teste em cerca de 30%, enquanto valores de LR + de 2,0 aumentam a probabilidade diagnóstica em cerca de 15%, o que contribui pouco para o esclarecimento diagnóstico. Logo, próximo de 5 é bom, próximo de 10, muito bom. Lembrar que a probabilidade pós teste de fato vai depender da probabilidade pré teste da qual partimos. 

O palestrante enfatizou que, com esses conceitos, o exame físico deixa de ser apenas uma rotina e se transforma em uma ferramenta crítica para refinar hipóteses e evitar exames desnecessários. O palestrante sugeriu ainda o uso de nomogramas ou ferramentas digitais para calcular com mais precisão a probabilidade pós-teste e tomar decisões fundamentadas. 

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Aplicando os conceitos em casos clínicos reais 

Cada situação clínica abordada foi utilizada para exemplificar como um achado físico específico pode alterar substancialmente a estimativa diagnóstica ou não. No primeiro caso, o paciente apresentava dor abdominal e distensão, levantando a hipótese de ascite. O sinal de macicez móvel, quando presente, apresentou um LR+ de 2,1, aumentando levemente a probabilidade da presença de ascite. Por outro lado, sua ausência gerava uma LR− de 0,4, influenciando também pouco a chance do diagnóstico. 

Foi apresentado a seguir um paciente com fraqueza, em que se avaliou a presença de palidez conjuntival como marcador de anemia. A observação de mucosas pálidas apresentou um LR+ de 4,5, sendo um sinal útil para aumentar a chance de anemia, embora sua LR− de 0,6 indicasse que a ausência de palidez não afasta completamente o diagnóstico. Além disso, a presença de hipotensão ortostática (a elevação da FC em mais de 30 bpm) apresentou um LR + de 30 para perdas sanguíneas agudas, algo muito significativo, porém a sua ausência não muda muita coisa: um LR negativo de 0,7. Num passo seguinte, foi avaliado o impacto da presença de melena. A observação de fezes escurecidas foi discutida como sinal clínico sugestivo de sangramento digestivo alto. O dado relevante aqui foi um LR+ de 5,0 para a presença de melena, que eleva razoavelmente a probabilidade de sangramento proximal gastrointestinal, com uma LR− de 0,3 quando o sinal está ausente. 

Em seguida, um caso de dispneia foi avaliado quanto à presença de estertores crepitantes como indicador de insuficiência cardíaca congestiva, dentre outros sinais. Os estertores mostraram-se menos úteis do que se imagina, com LR+ de 2,7 e LR− de 0,5, reforçando a importância de associá-los a outros achados clínicos e contextuais e principalmente mostrando que sua ausência não deve descartar o diagnóstico de forma isolada. Já o exame das veias cervicais se mostrou particularmente útil, assim como o impulso apical lateralizado, cujo LR + é de 10,3 para predizer baixa fração de ejeção. A presença de S3 também – com um LR + de 11 (apesar de um LR negativo de 0,88). 

Conclusões 

A partir do raciocínio clínico baseado em evidências, reafirmamos a importância do exame físico como prática de alto valor — quando guiado por hipótese, feito com rigor técnico e interpretado à luz da probabilidade diagnóstica. Ainda, devemos ter maior rigor ao considerar tais dados, uma vez que frequentemente damos valor excessivo a dados poucos úteis e não realizamos exames que poderiam ser essenciais na definição diagnóstica.