Avaliação e manejo da isquemia mesentérica aguda

A isquemia mesentérica aguda (IMA) é caracterizada pela obstrução do fluxo vascular intestinal com potencial evolução para necrose de alças. Representa apenas 0,1% das internações hospitalares, porém pode apresentar taxas de mortalidade superiores a 50%, refletindo a gravidade do quadro. Seu prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico e manejo precoce, o que demanda alto grau de suspeição clínica. Por isso, o conhecimento dos mecanismos envolvidos em sua etiologia, apresentação clínica, assim como ferramentas que auxiliem no diagnóstico e conduta são essenciais. Revisaremos esses tópicos a seguir: 

 

Quais os tipos de IMA? 

As formas agudas podem ser divididas considerando a natureza dos vasos ocluídos. As oclusões arteriais são de origem trombótica (correspondem até 40% dos casos e ocorrem por formação de trombos associados ao processo de aterosclerose) ou embólica (representam até 40% e decorrem do desprendimento de êmbolos decorrentes de fibrilação atrial, flutter ou aneurismas).  

Já as oclusões venosas representam 5-15% dos casos e estão associadas à formação de trombos por fatores como hipercoagulabilidade (trombofilias, neoplasias) e lesão direta (trauma). Já a forma não oclusiva corresponde a menos de 20% dos casos e ocorre por hipofluxo (por meio do uso de drogas, internação prolongada em UTI, choque).  

 

Como a IMA se apresenta clinicamente? 

Os sintomas iniciais são frequentemente inespecíficos, sendo comum dor abdominal intensa, súbita, difusa, sem peritonite associada. Outro sinal clássico é a dor à palpação de abdome desproporcional aos achados do exame físico. Náusea, vômitos e diarreia também ocorrem em aproximadamente ⅓ dos pacientes, enquanto hematoquezia ou outros sinais de isquemia ocorrem apenas em quadros mais avançados.  

Na forma trombótica (arterial ou venosa) é comum a cronicidade dos sintomas, sendo frequente dor abdominal associada à ingestão alimentar e perda ponderal. Já a forma não oclusiva está presente tipicamente em pacientes críticos, com causas associadas de disfunção orgânica. A evolução mais grave e temida, independente da etiologia, é a perfuração intestinal por isquemia e necrose de alças, o que resulta em peritonite e choque séptico.  

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Quais ferramentas auxiliam no diagnóstico de IMA? 

O diagnóstico é fundamentado na apresentação clínica, exame físico e complementares. Achados laboratoriais alterados como leucocitose, lactato elevado, acidose metabólica corroboram, mas não podem ser utilizados isoladamente como ferramenta diagnóstica. Outros exames como D-dímero e I-FABP (intestinal fatty acid binding protein) podem ter sensibilidade de 90% para isquemia intestinal, porém ainda não estão largamente disponíveis e necessitam de estudos mais robustos para inclusão na prática clínica.  

A avaliação imagiológica é realizada preferencialmente por angiotomografia com acurácia de até 94%. Os principais achados são falha de enchimento, edema e espessamento de alças e pneumatose intestinal. A arteriografia é o exame padrão-ouro, porém, considerando sua complexidade e riscos, é reservada quando há plano de intervenção. É importante ressaltar que a presença de função renal alterada não deve retardar ou contraindicar a utilização de contraste na avaliação imagiológica.  

 

Qual a conduta inicial após diagnóstico de IMA? 

Todos os pacientes devem receber suporte, preferencialmente em unidade de terapia intensiva, com ressuscitação volêmica endovenosa, jejum, sintomáticos (antieméticos, analgésicos) e antibiótico por translocação bacteriana (piperacilina-tazobactam ou ceftriaxona e metronidazol, por exemplo).  

Em pacientes estáveis hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, deve-se realizar anticoagulação plena. Na obstrução arterial, avalia-se indicação de abordagens para revascularização, como embolectomia com cateter de fogarty (etiologia embólica) ou trombectomia (etiologia trombótica). Já em oclusões venosas a anticoagulação plena é normalmente suficiente. Em causas não oclusivas é priorizado tratamento de fatores associados, como choque cardiogênico ou séptico e hipovolemia. Pode-se associar nestes casos vasodilatadores como papaverina. 

Em pacientes com peritonite ou refratariedade ao tratamento clínico está indicada laparotomia exploratória para ressecção de segmentos intestinais inviáveis. Em pacientes muito compensados pode ser optado por anastomose primária, mas na maioria, pela gravidade, realiza-se estomia com sepultamento ou ainda peritoneostomia com programação de segunda abordagem para reavaliação de áreas de penumbra em alças intestinais (second-look surgery).  

 

O que levar para casa 

Embora pouco frequente, a IMA apresenta elevada morbimortalidade. Seu prognóstico está intimamente relacionado ao diagnóstico precoce e manejo adequado, demandando alto grau de suspeição na abordagem inicial desses pacientes. Na suspeita de isquemia intestinal deve-se iniciar medidas de suporte e realizar exames complementares (laboratoriais e imaginológicos). O manejo inicial consiste em suporte clínico e hemodinâmico e abordagens invasivas conforme etiologia e sinais de gravidade.  

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