Caso clínico: Adenocarcinoma colorretal em adulto de meia-idade

Homem de 62 anos, casado, natural e procedente do Rio de Janeiro, motorista de ônibus, procurou atendimento com queixa de “sangue vivo nas fezes há cerca de 4 meses, com piora nas últimas semanas”, associado a alteração do hábito intestinal. Relata alternância entre episódios de constipação e evacuações em pequeno volume, com fezes em fita e sensação de evacuação incompleta, além de dor abdominal ocasional, tipo cólica e tenesmo. Refere perda ponderal não intencional de 7 kg (70 kg para 63 kg) nesse período associado a astenia. Nega febre ou vômitos. 

História prévia de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 há mais de 10 anos, ambos em controle irregular, além de obesidade grau I. Nega cirurgias prévias. Refere tabagismo (30 maços-ano) cessado há 5 anos, e etilismo social. Pai falecido por tumor de cólon aos 68 anos e tia materna com história de “câncer de intestino. Relata dieta pobre em fibras e alto consumo de carne vermelha e embutidos. Nega prática de atividade física devido a jornadas extensas de trabalho. 

Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, emagrecido e hipocorado (+/4+). Abdome plano, flácido, sem visceromegalias ou dor à palpação e sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque retal, identificado lesão de consistência endurecida em face anterior do reto, a cerca de 7 cm da borda anal, com presença de sangue em dedo de luva. 

Os exames laboratoriais iniciais mostraram hemoglobina de 9,8 g/dL, com função renal preservada e discretas elevações de enzimas canaliculares. Diante do quadro, foi indicada colonoscopia, que evidenciou lesão infiltrativa e estenosante em reto médio, endoscopicamente neoplásica, ocupando cerca de 2/3 da circunferência luminal, além de pequenos pólipos adenomatosos em cólon sigmoide. Foram realizadas polipectomias e biópsias da lesão retal. 

O diagnóstico anatomopatológico foi de adenocarcinoma pouco diferenciado de reto, infiltrando submucosa e muscular própria, com invasão linfovascular. Os pólipos apresentavam arquitetura vilosa com displasia de alto grau.  

Seguindo propedêutica, realizou dosagem sérica de CEA, que estava elevado, e tomografias de estadiamento de tórax, abdome e pelve, sem evidência de metástases a distância, e ressonância magnética de pelve demonstrou tumor retal há 8,0 cm da borda anal, com invasão da gordura perirretal e linfonodos suspeitos na gordura mesorretal. O quadro foi estadiado como cT3N1M0 (estágio IIIB, segundo TNM). 

O caso foi discutido em reunião multidisciplinar, sendo indicado neoadjuvância com quimiorradioterapia para tumor de reto médio T3N+. O paciente foi submetido a quimiorradioterapia combinada com fluoropirimidina, com boa tolerância. Nova ressonância de pelve após neoadjuvância demonstrou redução da lesão, porém com persistência de espessamento focal. Optou-se por ressecção cirúrgica.  

Paciente foi submetido a retossigmoidectomia videolaparoscópica com linfadenectomia associada e excisão total do mesorreto, com anastomose colorretal baixa protetora e confecção de ileostoma proterora. 

O exame anatomopatológico da peça cirúrgica evidenciou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, com resposta parcial à neoadjuvância, invasão até a gordura perirretal (pT3), metástase em dois de 18 linfonodos ressecados (pN1b), margens circunferencial e distal livres. O estadiamento patológico final foi pT3N1bM0. Houve queda significativa do CEA pós-operatório. Indicou-se quimioterapia adjuvante baseada em fluoropirimidina e oxaliplatina por 6 meses. No seguimento de 18 meses, o paciente encontrava-se em remissão clínica e radiológica, com colonoscopia de controle sem lesões significativas. 

Discussão 

O relato ilustra um caso de adenocarcinoma colorretal. É possível a identificação de fatores de risco como idade acima de 50 anos, sexo masculino, dieta pobre em fibras e rica em carne vermelha e processados, obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes e história familiar positiva. 

Diagnóstico e Tratamento 

O diagnóstico diferencial inicial incluiu doença hemorroidária, doença diverticular, angiodisplasia e retocolite ulcerativa, condições que também podem cursar com sangramento retal e alteração do hábito intestinal. Contudo, a presença de perda ponderal, repercussão hematimétrica, massa palpável ao toque retal e achado de lesão na colonoscopia direcionaram o diagnóstico de neoplasia. O estadiamento adequado com tomografia ressonância magnética permitiu planejar abordagem mais indicada, com intenção curativa. 

Do ponto de vista prognóstico, o estadiamento TNM continua sendo o principal determinante de sobrevida, complementado por fatores histológicos como grau de diferenciação e invasão linfovascular. No presente estudo, a neoadjuvância permitiu a redução do volume tumoral (“down staging”) e a ressecção R0, o que impacta positivamente no prognóstico do paciente.  

Para o médico recém-formado, o caso alerta para a suspeição de câncer colorretal em paciente acima de 50 anos com alteração recente do hábito intestinal e sangramento retal, evitando atribuir o quadro exclusivamente a doenças benignas e garantindo encaminhamento oportuno para colonoscopia e tratamento oncológico especializado. Um dos fatores de extrema importância a se considerar nesse relato é a perda involuntária de peso associada aos sintomas queixados, que corresponde a um alto fator de alerta para doença oncológica.