CBC 2025: Complicações em cirurgia digestiva oncológica

O segundo dia do 36º Congresso de Cirurgia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões iniciou os trabalhos com discussão de assuntos que fazem parte da rotina dos cirurgiões que atuam na área do aparelho digestivo: isquemia do tubo gástrico e fístulas anastomóticas.  

Isquemia do tubo gástrico 

A esofagectomia para tratamento do câncer de esôfago (carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma) é um procedimento com alta morbidade e mortalidade e uma das complicações mais frequentes é a isquemia do tubo gástrico, que pode ser catastrófica. Quando presente, na maioria dos casos será necessário a ressecção do tubo gástrico, esofagostomia temporária e, após um período de 4 a 6 meses, reconstrução de um novo neoesôfago com segmento do cólon por via retroesternal.  

As principais causas da isquemia do tubo gástrico são a lesão da arcada da grande curvatura, que cursa com lesão da principal artéria que irá nutrir o tubo gástrico (artéria gastroepiplóica direita), e torção do tubo gástrico durante a tração para região cervical. 

Atualmente a cirurgia mais indicada para esofagectomias é por técnicas minimamente invasivas (via laparoscópica ou robótica), mas as maneiras de se prevenir a isquemia do tubo gástrico também podem ser aplicadas à cirurgia aberta. Uma maneira segura é iniciar a confecção do tubo gástrico com a secção do estômago na pequena curvatura, antes de manipular a arcada da artéria gastroepiplóica direita.  

Outra dica importante é a confecção do tubo gástrico estreito e longo e, durante a subida do tubo, acompanhar a linha de grampo e se certificar de que ela está à direita no momento da anastomose. 

É válido ressaltar que, além da isquemia do tubo gástrico, existem outras complicações como fístulas e estenose da anastomose. Portanto, a avaliação criteriosa da indicação cirúrgica, do estadiamento da doença, das comorbidades associadas e o preparo adequado do paciente são medidas iniciais e fundamentais para minimizar complicações.  

Fístulas anastomóticas 

As fístulas das anastomoses intestinais são complicações comuns na vida do cirurgião e causam um impacto significativo na vida dos pacientes. Fatores como desnutrição, uso prolongado de corticoides, câncer, traumas, quimio e radioterapia prévias, transfusões sanguíneas, tabagismo, etilismo e erros técnicos são os principais fatores de risco associados às fístulas anastomóticas. 

No que se refere aos fatores associados ao paciente, é necessário, sempre que possível, intervir para mitigá-los, como cessar tabagismo, etilismo e preparo pré-operatório adequado. 

Por outro lado, em relação à atuação do cirurgião, é fundamental o conhecimento de técnicas seguras experiência na área, principalmente em situações delicadas como grandes tumores, para evitar fatores como isquemia na anastomose, tensão excessiva, uso de materiais inadequados e anastomose em ambiente contaminado. 

Uma vez estabelecidas, é estimado que cerca de 50% das fístulas fecharão espontaneamente no primeiro mês, sem necessidade de intervenção cirúrgica. Entretanto, é fundamental direcionar a fístula com procedimentos menos invasivos, como drenagens guiadas por imagem, além de instituir terapia nutricional adequada.  

Quando, após o primeiro mês a fístula permanece, dificilmente ocorrerá fechamento espontâneo e será necessária intervenção cirúrgica. O ideal é aguardar o maior tempo possível para reduzir o processo inflamatório. Atualmente o período indicado é de 6 a 8 semanas. Nesses casos, a recomendação na cirurgia é a ressecção de todo segmento acometido e anastomose término-terminal. 

Não menos importante que o tratamento da fístula propriamente dita, os cuidados com o paciente como suporte nutricional adequado e apropriado, cuidados com a pele e ferida, suporte psicológico são medidas importantes que ajudam a minimizar os eventos adversos. 

Mensagem prática 

Ambas as complicações discutidas impactam significativamente a vida do paciente, com piora do estado nutricional, queda na qualidade de vida, maior tempo de internação hospitalar, aumento de custos, dentre outros. Frente a isso, a dica mais importante é: prevenir é sempre melhor do que tratar.