CBC 2025: Melhorando os resultados na cirurgia do pâncreas

O câncer de pâncreas ainda é uma doença com prognóstico reservado e a sobrevida global estimada em 5 anos é de cerca de 10% a 13%. O principal tipo é o adenocarcinoma ductal e em 60% a 70% dos casos acomete a cabeça do pâncreas. A cirurgia é o único meio potencialmente curativo para essa doença e a mais praticada é a duodenopancreatectomia, conhecida como cirurgia de Whipple. 

Não obstante o prognóstico reservado, a duodenopancreatectomia é uma doença com taxas significativas de complicações, que podem ultrapassar 50% em centros especializados. Complicações graves (Clavien-Dindo 3A) chegam a 20%. Além dos problemas com o pós-operatório, existe a chance de recidiva da doença e a maneira como a cirurgia é realizada influi significativamente nesse aspecto. 

O primeiro do dia 36ª do Colégio Brasileiro de Cirurgia iniciou os trabalhos com uma discussão abrangente sobre a duodenopancreatectomia e maneiras de melhorar os resultados cirúrgicos. 

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Aprofundando a técnica cirúrgica 

As taxas de recidiva a distância do adenocarcinoma de pâncreas podem chegar a 85%. Grande parte se deve a ressecções R1 que, ao deixar doença remanescente, permitem novo crescimento e disseminação mais rápidos. 

Um aspecto fundamental na cirurgia de Whipple é a dissecção linfonodal e a relação do tumor com os vasos mesentéricos. Além dos critérios de ressecabilidade já conhecidos, uma vez indicado a cirurgia, é fundamental estabelecer o tipo adequado de linfadenectomia pesando-se benefícios e morbidade do procedimento.  

Em estágios mais iniciais, sem linfonodomegalia expressiva ou acometimento tumoral dos vasos mesentéricos, a linfadenectomia regional pode ser realizada. Essa dissecção envolve as cadeias linfonodais supra e infrapilóricas, ao longo da artéria hepática comum, hilo hepático e ducto colédoco, linfonodos da artéria mesentérica superior, anteriores a cabeça do pâncreas e linfonodos do mesentério jejunal proximal. 

Frente a linfonodomegalia mais expressiva, a linfadenectomia estendida pode ser indicada e envolve, além das cadeias supracitadas, a ressecção do mesopâncreas (termo que ainda não está bem definido entre os especialistas), linfonodos para-aórtico e do tronco celíaco e a esqueletização circunferencial da artéria mesentérica superior.  

Apesar de ser um tema que levanta certa polêmica, devido à alta morbidade, a dissecção circunferencial da artéria mesentérica superior tem como objetivo minimizar a recidiva local, principalmente em tumores localmente avançados. 

Outro fator importante na duodenopancreatectomia é anastomose pancreático-jejunal. O consenso atual é a anastomose ducto-mucosa, mas algumas situações exigem outras técnicas devido a limitações do diâmetro do ducto (mais fino) e consistência do pâncreas.  

O preparo adequado do paciente também foi abordado, ressaltando a importância do manejo das condições físicas e respiratórias no pré-operatório, terapia nutricional e imunonutrição. Além disso, a análise pormenorizada do tumor e anatomia do paciente é importante para se evitar imprevistos durante a cirurgia 

Mensagem prática 

A duodenopancreatectomia ainda é um procedimento com alta morbidade e mortalidade e a maneira como é realizada é determinante no prognóstico do paciente, tanto em relação às complicações pós-operatórias como nas taxas de recidiva.  

O aprimoramento das técnicas cirúrgicas e discussão de maneiras para minimizar complicações e melhorar os resultados oncológicos permitem um novo horizonte em relação ao tratamento do câncer de pâncreas