Cirurgia torácica: Quais incisões podemos realizar? [parte 1]
Antes de pensarmos nas incisões utilizadas na cirurgia torácica, vamos falar sobre avaliação pulmonar funcional.
Antes de pensarmos nas incisões utilizadas na cirurgia torácica, das mais típicas à menos utilizadas, entenda que os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação pulmonar funcional criteriosa. Isso porque, independente das comorbidades do paciente, da idade, da presença (ou não) do tabagismo, os pulmões irão sofrer alterações de volume e capacidade, de padrão ventilatório, de defesa e da hematose.
Leia também: Devemos utilizar cateter nasogástrico após pancreatoduodenectomia?
Avaliação para cirurgia torácica
Estudos indicam que a presença de sintomas respiratórios, aliado ao estadiamento da doença, extensão da cirurgia e associação com doenças estruturais pulmonares são os principais determinantes de complicações pós-operatórias.
Precocemente, após ressecção de tecido pulmonar, o paciente pode ter diminuição da função ventilatória, e, como efeito predispõe à:
- Pneumonia;
- Traqueobronquite;
- Insuficiência respiratória aguda,
- Atelectasia,
- Arritmias,
- Broncoespasmo,
- TEP,
- EAP,
- IAM.
Além de dor pós-operatória importante, prolongamento da internação e maiores custos hospitalares.
Cronicamente, o paciente pode ter dificuldades na tolerância do esforço, o que impacta sobremaneira na qualidade de vida.
Portanto, é necessário uma avaliação funcional pré-operatória criteriosa, o que pode ser feito a partir da espirometria + gasometria + inferência do VEF1ppo (pós-operatório). Este pode ser calculado à beira leito, após conhecimento da quantidade de parênquima a ser retirado.
Outra fórmula disponível é (sendo que a representa o número de subsegmentos a ser ressecados, b o número de segmentos obstruídos a serem ressecados e 42 é o número total de subsegmentos pulmonares):
Observação: Lembre-se que o pulmão direito tem seis subsegmentos no lobo superior, quatro no lobo médio e 12 no lobo inferior e o pulmão esquerdo tem dez subsegmentos no lobo superior e dez no inferior.
Mais da autora: Hiperplasia Prostática Benigna: diagnóstico e tratamento
Interpretação do resultado das fórmulas
Se o resultado, de qualquer uma das fórmulas, for superior a 800 mL, tem-se maior segurança para realizar a ressecção. Ao passo que valores inferior a 800 mL não podem isoladamente contraindicar o procedimento. Esse valor deve ser interpretado conjuntamente ao mapeamento pulmonar de ventilação-perfusão.
Quando esse exame não estiver disponível, deve-se calcular o DLCOppo (difusão de CO pós operatório), não podendo ser inferior a 40%.
Incisões
Após a avaliação, podemos partir para as incisões!
1. Incisão posterolateral
É uma incisão bem grande, em todo músculo intercostal, do esterno até a coluna. E após, utiliza-se um afastador, o Finochietto, para ganhar todo o espaço necessário para realização da cirurgia. Invariavelmente, são ressecadas algumas costelas para facilitar o acesso.
Ainda assim, pelas vantagens supracitadas é considerada incisão-padrão.
DESCRIÇÃO | POSIÇÃO DO PACIENTE | VANTAGENS E DESVANTAGENS |
Da linha axilar anterior, curva-se abaixo da escápula e segue entre a coluna e a borda medial da escápula. | Decúbito lateral, braços apoiados em braçadeiras na mesma altura do ombro. Coxins na axila e entre os joelhos. | Fácil acesso às estruturas do tórax, o que também também diminui dificuldade de dissecção destas. |
Tem resultado estético ruim, muito tempo gasto para sua realização, muitos músculos seccionados, muita dor pós-operatória. |
2. Toracotomia axilar
DESCRIÇÃO | POSIÇÃO DO PACIENTE | VANTAGENS E DESVANTAGENS |
Abertura anterior do intercosto até curvatura da costela. Não se estende muito posteriormente por risco de lesão do nervo torácico longo. | Decúbito lateral, braços apoiados em braçadeiras na mesma altura do ombro. Coxins na axila e entre os joelhos. | Incisão menor, menos músculos seccionados, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético. |
Acesso restrito, dificuldade de acesso ao hilo. |
Pode-se perceber que o que tem de vantagem na primeira incisão é desvantagem aqui e vice-e-versa. Ela é bem menor que a primeira, o que torna mais rápido sua realização e o fechamento no final da cirurgia, o que é bastante relevante, em especial em cirurgias de grande porte.
Nela, poucos grupos musculares são ressecados; na verdade, apenas os intercostais. Ela se estende da margem do grande dorsal até a margem do peitoral maior, poupando esses músculos.
É basicamente empregada para acesso ao tronco simpático com vistas a realização de simpatectomia e para ressecção da primeira costela.
3. Esternotomia mediana
Seremos um pouco breves aqui porque essa incisão, atualmente, é opção para os cirurgiões cardíacos e, não torácicos.
Ela garante rapidez de realização e de fechamento e como não há secção muscular, evolui com menos dor pós-operatória, comparando com a toracotomia posterolateral. Porém, tem resultado estético ruim, faz secção de estrutura óssea e não permite acesso às estruturas posteriores.
OBJETIVO | VANTAGENS E DESVANTAGENS |
Utilizada para tratamento de casos supurativos, evitando que na posição de decúbito lateral a secreção vá para o pulmão “debaixo”. | Protege o pulmão contralateral ao que se opera. |
Secciona grande quantidade de músculos e como a abordagem é de posterior para anterior, exige maior experiência do cirurgião. |
Fique ligado nos próximos textos para conferir outras incisões importantes para a cirurgia torácica!
Como você avalia este conteúdo?
Sua opinião ajudará outros médicos a encontrar conteúdos mais relevantes.