Diretrizes para estabilização cirúrgica de fraturas de costela

A fratura de costelas é um evento relativamente comum em traumas torácicos contusos, respondendo por cerca de 10% dos casos nesse tipo de trauma podendo atingir até 50% em eventos mais graves. Estima-se que cerca de 1/3 dos pacientes que sobrevivem a traumatismos torácicos graves irão precisar de algum tipo de reabilitação por até 6 meses após o acidente. 

A base do tratamento em fratura de costelas é o controle da dor, o que é fundamental para manter a função pulmonar preservadas. Nas duas últimas décadas, avanços no tratamento dessas fraturas com o uso de estabilização cirúrgica vêm trazendo grandes melhorias no tratamento com melhor controle da dor, redução dos índices de pneumonia, redução da internação hospitalar em centro de terapia intensiva (CTI), retorno mais rápido às atividades diárias, redução de traqueostomias, melhora na qualidade de vida e redução da mortalidade 

Métodos 

Uma revisão recente das diretrizes da Sociedade de Lesões da Parede Torácica (Chest Wall Injury Society – CWIS) publicou o novo consenso com indicações, tempo ideal e contraindicações da estabilização cirúrgica em fratura de costelas.  

Esse novo consenso foi baseado na literatura atual e na opinião de especialistas na área e membros da CWIS. Os tópicos foram elencados e submetidos a votação pelos membros para determinar sua recomendação 

Indicações de estabilização cirúrgica 

As indicações recomendadas para estabilização cirúrgica tiveram 100% de concordância entre os membros. 

O tórax instável foi uma das grandes indicações de estabilização cirúrgica. Nesse último consenso da CWIS foi definido como a presença de fratura em 3 ou mais arcos costais consecutivos em dois ou mais locais distintos, clinicamente demonstrado por movimento paradoxal da parede torácica, com interrupção da respiração e redução da capacidade pulmonar.  

Os autores citam 6 ensaios clínicos prospectivos publicados desde 1990, que sustentam tal procedimento, com benefícios claros como menores períodos de ventilação mecânica, menor tempo de internação em CTI, menores índices de pneumonia e outras complicações pulmonares, menores taxas de traqueostomia, retorno mais rápido às atividades das diárias, melhor controle álgico (especialmente à tosse e inspiração profunda) e diminuição da mortalidade. 

Fraturas bicorticais em 3 ou mais costelas do mesmo lado com deslocamento superior 50% correspondem a outra indicação de estabilização cirúrgica. Um estudo recente, conduzido pela própria CWIS (CWIS NON-FLAIL) identificou melhores resultados em pacientes com fraturas bicorticais severas que foram submetidos a estabilização cirúrgica. 

Outra indicação recomendada é a presença de estalos (percebidos pelos pacientes) ou crepitações (percebidos pelos médicos ao exame) nos locais de fratura, uma vez que esses fatures influem negativamente na estabilização da parede torácica durante inspiração, promovem dor significativa e prejuízo às atividades diárias.  

Quando se avalia pacientes em ventilação mecânica exclusivamente devido às fraturas (sem comprometimento do parênquima pulmonar) a estabilização cirúrgica também está indicada para os casos de falência na extubação ou presença de limitações no desmame da ventilação mecânica. Afinal, um dos benefícios da estabilização cirúrgica é a redução do tempo de ventilação mecânica. 

Período ideal 

O tempo ideal recomendado para a estabilização cirúrgica de fratura de costelas foi nas primeiras 72 horas. Alguns estudos citados pelos autores identificaram resultados ainda melhores nas primeiras 48 horas. 

Entretanto, duas considerações devem ser feitas em relação ao tempo. A primeira é que situações mais graves como hemorragias, lesões abdominais, roturas de grandes vasos ou outras morbidades ameaçadoras à vida e associadas ao trauma devem ser tratadas prioritariamente. A segunda é que um intervalo maior que 72 horas, apesar de não ser o ideal, não deve ser um fator de exclusão na indicação da estabilização cirúrgica. 

Contraindicações 

Apenas duas situações foram citadas como contraindicação absoluta para estabilização cirúrgica: pacientes em ressuscitação em lesões cranianas graves, sem chance de sobrevida. A primeira foi mal definida, mas pode ser entendida como pacientes com instabilidade hemodinâmica, choque ou outras situações mais graves que requerem tratamento de emergência.  

Contraindicações relativas incluem pacientes pediátricos, comorbidades significativas, lesões cardiopulmonares associadas, coagulopatias, empiemas e lesões espinhais. 

Considerações 

A estabilização cirúrgica em fraturas de costela vem demonstrando potenciais benefícios quando bem indicada. No entanto, essa prática ainda não é corriqueira em situações de trauma. Além de, em casos de politrauma grave, outras lesões demandarem uma abordagem mais urgente, a fixação demanda expertise cirúrgica e equipe especialista nesses procedimentos. 

Por outro lado, com os avanços das abordagens cirúrgicas e mais estudos sobre o assunto, esse procedimento, que já vem progredindo nas duas últimas décadas, tem potencial para aumentar o campo de ação e promover melhores resultados ao longo do tempo.