Você sabe o que são os tumores GIST e como abordá-los?

Você certamente já ouviu falar de tumores GIST, nem que seja a expressão apenas. É um tema cada vez mais popular e frequente nas provas de residência, talvez pela quantidade excepcional de avanços obtidos com novos fármacos desenvolvidos a partir da pesquisa laboratorial.

Bom, vamos ao que realmente te trouxe a leitura desse artigo. O que esse termo quer dizer afinal?

Tumores GIST

Tumores GIST são tumores estromais do tubo digestivo, as lesões mesenquimais mais comuns do TGI. Apesar de serem considerados algo raros, se tornam especiais ao possuírem um amplo espectro de comportamento possível, que varia de um curso benigno até uma doença avançada e metastática.

Percebe-se uma maior incidência entre a faixa etária dos 55-60 anos, com leve predominância do sexo masculino. Casos pediátricos são extremamente raros. As localizações mais comuns dessa lesão ao longo do tubo digestivo seguem em ordem decrescente de frequência:

Muito pouco se sabia sobre os tumores estromais até o desenvolvimento da biologia molecular, que possibilitou a diferenciação entre estes e os tumores de musculatura lisa, que até então eram agrupados e tidos como semelhantes.

Na grande maioria dos casos de GIST, identifica-se a expressão de um receptor tirosina-quinase específico, o KIT, codificado pelo proto-oncogene c-Kit. Os tumores GIST são resultantes de divisão descontrolada e crescimento desordenado das células intersticiais de Cajal, sendo que é exatamente nessas células que se encontra aquele eceptor.

A presença da proteína c-Kit, também conhecida por CD 117, é definidora do diagnóstico. Não vai me dizer que em seus treinos para prova de residência você nunca se deparou com perguntas que interrogavam exatamente isso!!?

Portanto, mediante forte suspeita clínica, deve-se solicitar análise molecular do tecido tumoral, e, assim, identificar a presença de mutações no proto-oncogene e no gene do receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaqueta, o PDGFRA.

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Cabe ressaltar que a presença do receptor KIT não é sinônimo de GIST, uma vez que pode estar presente em outros tipos de neoplasia, tais como leucemia mieloide crônica e aguda, câncer de pulmão de pequenas células, melanoma, neuroblastoma, seminoma e câncer de mama. Logo, o diagnóstico deve ser um somatório de fatores, inclusive demais aspectos histológicos.

Classificação

Podemos classificar em:

1. GIST gástrico: são divididos em oito subtipos: quatro fusiformes e quatro epitelioides, sendo que apresentam um amplo espectro de apresentação, havendo desde subtipo fusiforme esclerosante de baixa atividade mitótica e pouca celularidade até subtipo hipercelular e sarcomatoso com alta atividade mitótica;
2. GIST de delgado: são semelhantes ao gástrico, porém apresentam curso mais agressivo;
3. GIST de omento: também à semelhança do gástrico, se subdividem em fusiforme e epitelioide;
4. GIST de mesentério: são semelhantes aos GIST de delgado, inclusive havendo a teoria de que derivaram do intestino delgado e dele se destacaram em algum momento de seu desenvolvimento.

Além dessa classificação, há uma forma de agrupar, bastante frequente nas provas de residência, que relaciona malignidade com tamanho e quantidade de mitoses, acompanhe pela tabela que segue:

Diagnóstico

Clinicamente, o paciente pode apresentar uma grande variação de sintomas e sinais, nenhum específico para tumores estromais:

• Massa palpável;
• Hemorragia digestiva;
• Anorexia;
• Emagrecimento;
• Náuseas e vômitos;
• Síndrome de suboclusão;
• Disfagia.

Vale ressaltar, que muitos GIST podem inclusive cursarem silenciosamente, aqui se são tão grandes que rompem e sangram.

Quais exames podem nos levar ao diagnóstico, mediante a suspeita clínica de que o paciente esteja evoluindo com alguma doença maligna?

EDA: Macroscopicamente, observa-se lesão submucosa ou massa intraluminal com ulceração no ápice. Importante mencionar que o fragmento biopsia nem sempre traz o diagnóstico uma vez que a mucosa, na maioria das vezes, não está comprometida e o fragmento ressecado não é, quase sempre, representativo.

TC ou RM: Observa-se lesões heterogêneas esofíticas, sem componente endoluminal, menores que 10 cm. Quase sempre, identifica-se líquido na parte central da massa. Exames de imagem são altamente importantes para melhor
estudo anatômico e planejamento cirúrgico.

Percebe-se, portanto, que o diagnóstico de certeza é pós operatório. Nos casos que se tem necessidade de confirmação antes da neoadjuvância, pode-se realizar: biópsia percutânea (com risco de implante peritoneal no trajeto da agulha), biópsia guiada por TC ou USG.

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Vale lembrar o que foi discutido no começo, a importância da complementação do estudo histopatológico com imuno-histoquímica, permitindo identificação de marcadores como: CD 117 (90% casos), CD 34 (60-70% casos), vicentina e actina (15-60% casos), desmina (< 2% casos) e S100 (< 5% casos).

Tratamento

Estando as seguintes variáveis presentes: lesão local + baixo risco + ressecção completa, pode-se adotar a cirurgia como tratamento único se seguir com controle da doença apenas. Cabe, no entanto, discutir a relevância da adjuvância mediante lesões de alto risco e mau prognóstico.

Opta-se por neoadjuvância + cirurgia + adjuvância, quando as lesões forem muito extensas ou metastáticas.

Para melhor esclarecimento, segue a técnica básica de ressecção dependendo da localização do GIST:

• No estômago: deve-se proceder com a ressecção em cunha, sendo que para as lesões próximas ao piloro ou à cárdia, provavelmente deverá ser realizada gastrectomia total para manter margens livres;
• No duodeno: dependendo da localização, pode-se evitar a realização de duodenopancreatectomia;
• No delgado e no cólon: ressecares segmentares, mantendo margem segura nos mesos;
• No reto: questiona-se a aplicação da radioterapia isolada com vistas a preservação do esfíncter.

Quanto à quimioterapia, muito se tem falado do imatinibe, primeiro inibidor de receptor tirosina-quinase disponível para uso clínico. Ele permite bloqueio seletivo da proliferação celular, induzindo apoptose nas células do GIST. A dose é 400 mg/dia por via oral. A reposta terapêutica é fantástica, podendo ocorrer em semanas. Desde sua aprovação em 2002, o imatinibe é o único quimioterápico comprovadamente eficaz no tratamento dos casos de GIST avançado.

Entretanto, existem alguns fatores relacionados ao desenvolvimento de resistência ao imatinibe:

• Dose inadequada do medicamento;
• Número alto de granulócitos;
• Lesões volumosas;
• Localização extragástrica.

Como é realizado o controle desses pacientes?

O acompanhamento deve ser realizado com estudos de imagem (especialmente PET-CT) a cada três ou quatro meses, nos dois primeiros anos para os pacientes submetidos à cirurgia apenas. Após esse período, a avaliação passa para intervalo semestral.

A recidiva tumoral ocorre em 40 a 90% dos casos após cirurgia, obviamente, a depender do tamanho, localização, técnica cirúrgica e índice mitótico. Em geral a recidiva ocorre no fígado e/ou no peritônio, outra pergunta recorrente das provas de residência. Sendo identificada doença a distância, a sobrevida em 5 anos, tendo adotado apenas cirurgia, é extremamente baixa. O tratamento com imatinibe permitiu o aumento de 2 anos da sobrevida de GIST metastáticos.

A genotipagem pode ser um passo importante na definição de novas formas de tratamento no futuro.

Referências bibliográficas:

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